醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書參考模版
篇一：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
申請(qǐng)單位 烏魯木齊市水磨溝區(qū)李晶診所
申請(qǐng)時(shí)間 2012-3-11
新疆維吾爾自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制
示范文本：
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
申請(qǐng)單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請(qǐng)時(shí)間 2004年5月21日
惠州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制
篇二：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(實(shí)例)
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。
三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。
四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。
六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：
1、執(zhí)業(yè)許可證副本；
2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)用、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
5、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
申請(qǐng)單位：惠州市第九人民醫(yī)院
申請(qǐng)時(shí)間： 2004年5月21日
惠州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制
篇三：醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間
湖南省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一印制
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“申請(qǐng)理由”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、服務(wù)方式、診療科目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
3、床位、大型醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
4、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成；
5、科主任及高級(jí)職稱的衛(wèi)技人員名單；
6、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
7、符合醫(yī)療、機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
8、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
篇四：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)日期：
蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、機(jī)構(gòu)類別為:綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院、門診部、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、衛(wèi)生院(所)、醫(yī)務(wù)室等。
三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。
四、“職工人數(shù)”一欄由單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫服務(wù)本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工人數(shù)，其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向人力資源和社會(huì)保障部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料:
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料及復(fù)印件;
2.社會(huì)保險(xiǎn)登記證副本及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的依法參保繳費(fèi)證明;
3.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件;
4.科室設(shè)置材料、醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)、執(zhí)業(yè)證書、資格證書及復(fù)印件;
5.衛(wèi)生部門的書面意見;
6.藥監(jiān)、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;
7.藥品經(jīng)營品種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單(附提供盤片); 8.計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單; 9.內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;
10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況;
11.營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)證或租房協(xié)議及營業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區(qū)分);
12.醫(yī)療保險(xiǎn)工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會(huì)保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請(qǐng)另附頁。
篇五：定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 申 請(qǐng) 書
NO:
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 申 請(qǐng) 書
申請(qǐng)單位_______________
申請(qǐng)時(shí)間_______________
成都市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制
單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單
單位（簽章） 審核人: 填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報(bào)送設(shè)備清單時(shí)，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。
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