醫(yī)療安全質量自查報告（通用16篇）
在我們平凡的日常里，我們使用報告的情況越來越多，報告中涉及到專業(yè)性術語要解釋清楚。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療安全質量自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療安全質量自查報告 1
一、醫(yī)療質量管理
我院狠抓服務質量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。
二、醫(yī)療文書
嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費用控制
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的.不足
1、由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足。
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
醫(yī)療安全質量自查報告 2
為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執(zhí)行。
7、各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。
8、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由�？浦髦位蛞陨下毞Q的'醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。
9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
�。�1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣Ｒ尰颊吆图覍倭私庵鞴茚t(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。
�。�2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
�。�3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。
�。�4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
�。�5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。
現(xiàn)將醫(yī)療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療安全質量自查報告 3
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進行了檢查�，F(xiàn)將有關情況通報如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定�？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質量及管理
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的'情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為群眾健康服務。
醫(yī)療安全質量自查報告 4
20xx年第一季度醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
�。ǘ┘訌娏酸t(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）醫(yī)院感染管理
�。�1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
�。�3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂蟆�
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的`象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥物。
醫(yī)療安全質量自查報告 5
為了進一步加強醫(yī)療質量平安，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查狀況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格根據�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行具體的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療安排記錄等。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注意對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的`溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、仔細落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必需由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療須要視察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動改變大、精神異樣、不協(xié)作醫(yī)療操作、隨意外出等患者，必需做好說明工作，并取得患者家屬的協(xié)作和理解，并做好交接班工作。
4、對醫(yī)患溝通中有關診療狀況的重要內容剛好、完整、精確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，主動化解沖突糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避開沖突升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到主動有效應對
嚴格根據《醫(yī)療質量平安事務報告暫行規(guī)定》，剛好、完整、精確報告醫(yī)療質量平安事務信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量平安事務信息或對醫(yī)療質量平安事務處置不力，造成嚴峻后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫(yī)院感染學問的培訓和宣揚力度，讓每個醫(yī)務人員都要相識到醫(yī)院感染限制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人限制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染限制小組的職責，協(xié)作院感辦主動開展工作，杜絕醫(yī)院感染事務的漏報。
五、通過此次自查，我們也發(fā)覺了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通精確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通學問的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情改變及處理措施上記錄不全，過于簡潔。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)療安全質量自查報告 6
為進步醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據有關規(guī)定對各方面工作的開展進展了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院指導班長和職工之間的橋梁，工作效勞對象既面對指導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神相貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查理論活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織施行。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織施行。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反應。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據實際情況運用多種途徑互相協(xié)調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢，只有科室提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的效勞理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時理解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的.反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力可以通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院指導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性開展，獲得新的打破，為醫(yī)院的開展奉獻一份力量。
醫(yī)療安全質量自查報告 7
督促、指導以“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，20xx年2月21—18日，市衛(wèi)生局組織了有關專家分成三組，采取聽匯報、查資料、現(xiàn)場察看等方式，對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查。現(xiàn)將督查工作情況匯報如下。
一、取得的主要成效
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構高度重視“醫(yī)療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，突出重點，攻堅難點，扎實開展活動，各項工作取得了明顯成效。
�。ㄒ唬╊I導重視，周密部署
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和醫(yī)療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，統(tǒng)一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫(yī)療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫(yī)療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫(yī)療質量萬里行”活動取得實效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結合當?shù)貙嶋H，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。
�。ǘ┙y(tǒng)籌安排，全面推進
各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫(yī)療質量萬里行”與“抗菌藥物臨應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中突出問題專項治理活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、發(fā)展提升年活動相結合，統(tǒng)籌安排，全面推進。
（三）狠抓落實，保證質量
1、醫(yī)療安全意識得到強化。多數(shù)醫(yī)院能對醫(yī)務人員開展醫(yī)療
質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安�？h、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全意識。
2、基礎醫(yī)療質量進一步增強。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨診療行為；能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量；能夠開展醫(yī)務人員臨基本技能、臨檢驗技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫(yī)療隊伍的業(yè)務素質及基本技能，涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術分級、醫(yī)生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨基本技能大比武活動取得好成績。
3、各項管理制度得到了完善和落實。多數(shù)醫(yī)院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫(yī)療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項規(guī)章制度健全，針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，突出重點和核心制度的完善和落實。
4、眾的醫(yī)藥費用負擔有所減輕。多數(shù)醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨路徑管理、優(yōu)質護理工程、同級醫(yī)療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨合理檢查、合理診療，減輕眾看病就醫(yī)負擔�？h人民醫(yī)院臨路徑管理工作扎實；泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效明顯；縣、泰和縣優(yōu)質護理工程積極開展。
5、眾滿意度不斷提高。多數(shù)醫(yī)院能較好地落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務便民惠民十項措施，將改善人民眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫(yī)療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫(yī)療服務水平的提高。
二、存在的'主要問題
本次督查發(fā)現(xiàn)，雖然通過“醫(yī)療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫(yī)療機構醫(yī)療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫(yī)療質量仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。
1、思想認識有待強化。各地醫(yī)療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數(shù)地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠，“醫(yī)療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫(yī)療機構開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領導班子對醫(yī)療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療質量、安全管理相對比較薄弱。
2、醫(yī)療核心制度落實有待加強。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中，單純地強調病源的增加、病的擴充、設備的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規(guī)范化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清；術前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好，針對性不強，存在著較大的醫(yī)療質量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流于形式；手術分級管理方面存在誤區(qū)，未嚴格按照省廳手術分級管理規(guī)范和手術分級目錄進行授權和動態(tài)管理；“三基三嚴”培訓不規(guī)范；危重病人搶救預案、搶救設備和搶救藥品不全。
3、抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據不同科室制定不同的控制指標；清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求；抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高；分級目錄和分級管理三線人員設置不合理；抗菌藥物分級管理落實不到位，醫(yī)師有越權使用抗菌藥物現(xiàn)象；細菌耐藥監(jiān)測針對性不強；住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范；手術后24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時停藥存在顧慮，除應加強監(jiān)管包括獎懲外，須加強業(yè)務學習從學術上找到依據樹立信心。
4、優(yōu)質護理服務有待加強。部分醫(yī)院護士對優(yōu)質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現(xiàn)象，存在護理排班方式不能體現(xiàn)責任護士對患者的連續(xù)服務；護理人員主動服務意識不強；護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位；護理人員配備不足；個別病區(qū)患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯后，未及時更新責任制整體護理要求；護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊；護士長忙于事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現(xiàn)象。
5、診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理，急診醫(yī)護人員流動性大，人員配置少，急救設備陳舊，無觀察，心肺復蘇等基本技術操作掌握不熟練，存在醫(yī)療隱患；病理科所處區(qū)域不符合要求，布局不合理，缺少通風排氣設施設備；消毒供應中心布局不合理；“先診療后結算”有計劃、無落實；預約掛號的比例不達標，無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng)；危重病人標識不清，對于手術病人無腕帶標識；臨路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計概念模糊，方法不統(tǒng)一、入組率低，管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié)，對變異因素的評估分析及改進不夠；一類技術審不規(guī)范，目錄不全，數(shù)目不清。
6、醫(yī)院感染管理有待強化。部分醫(yī)院未設置獨立的醫(yī)院感染科，專職醫(yī)院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關系不明，嚴格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨干預工作開展不到位；部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數(shù)醫(yī)院血液透析病房未嚴格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū)，存在功能區(qū)域混用現(xiàn)象，未設置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理，病設置密度過高，間距不符合規(guī)定；部分縣級醫(yī)院未開設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現(xiàn)象突出。未嚴格感染隔離分區(qū)，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。
7、醫(yī)院管理及學科建設有待加強。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全，缺少執(zhí)行過程記錄，無法對落實情況及效果進行監(jiān)控；技術操作規(guī)程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確；對差錯事故的總結分析及整改執(zhí)行較差；部分制度僅限于文字層面，沒有真正落實到實處；加現(xiàn)象嚴重，按照實際開放位計算，人員配置嚴重不足，醫(yī)務人員長期超負荷工作，安全隱患較大；大幅擴張規(guī)模，但科室管理和醫(yī)療質量存在滯后現(xiàn)象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收，弱化學科建設。少數(shù)醫(yī)院急診科、麻醉科存在設置位不夠，專業(yè)人員配備不足，專業(yè)知識和技術掌握不熟練，不能較好地完成急救和重癥搶救任務；大部分縣級醫(yī)院未開設ICU病房和麻醉恢復。
三、工作要求
1、提高認識，加強領導。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要進一步增強開展“醫(yī)療質量萬里行”和“抗菌藥物臨應用專項整治”等活動的積極性、主動性和創(chuàng)造性，克服厭戰(zhàn)情緒，緊密結合實際，認真貫徹落實工作要求，出實招、求實效，推動活動不斷深入。
2、重視宣傳，引導輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商，大力宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療質量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質醫(yī)療服務等方面取得的新進展、新經驗，宣傳報道先進人物、先進事，樹立先進典型，為醫(yī)務工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
3、夯實基礎，重在落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，實行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員，切實維護人民眾的就醫(yī)安全，逐步建立抓管理、促質量、保安全的長效監(jiān)管機制，確保長抓不懈，抓出成效。
醫(yī)療安全質量自查報告 8
xx衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全自查報告為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的.溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
5、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
五、通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)療安全質量自查報告 9
一、醫(yī)療質量管理
我院狠抓效勞質量，嚴防醫(yī)療過失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理指導小組，定期抽查處方、病歷，及時反應相關責任人，對全院醫(yī)療質量進展監(jiān)視。各種單病重質量控制到達市、區(qū)標準。
二、醫(yī)療文書
嚴格遵守《《病歷書寫根本標準》》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完好的書寫各項醫(yī)護文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并施行一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進展了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
四、根本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《《根本藥物目錄》》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德標準，實在做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品那么不用價格高的藥品，實在減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨到達目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格按照規(guī)定進展檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費用控制
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門結合制定的收費標準進展收費。狠抓內涵建立，進步效勞質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制6 /住院費用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進展醫(yī)療幫扶工作，對進步一線醫(yī)療人員專業(yè)知識程度，完善知識構造，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的.缺乏
1、由于經費缺乏，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深化開展，專業(yè)性開展的后勁缺乏
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的指導下，嚴格遵守《《醫(yī)療機構管理條例》》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷進步醫(yī)療效勞質量和技術效勞程度。
醫(yī)療安全質量自查報告 10
為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障人民群眾就醫(yī)安全，按照市局要求，20xx年xx月xx號上午，我院醫(yī)務科組織相關人員對本院及轄區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)療安全隱患進行突擊檢查，現(xiàn)將檢查情況報告如下：
一、存在的問題
1、醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范，個別村衛(wèi)生室存在不及時記錄現(xiàn)象。
2、村衛(wèi)生室普遍存在消毒感染記錄無或不規(guī)范現(xiàn)象。
3、各村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物分類不規(guī)范。
4、各村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強。
5、各村衛(wèi)生室輸液率普遍偏高。
6、各村衛(wèi)生室未按規(guī)定配備合格消防器材。
7、光明、中村、蔣山村衛(wèi)生室室內電路老化，存在嚴重安全隱患。
8、光明村衛(wèi)生室房屋結構老化，木結構材質較多，存在安全隱患。
9、部分口服用藥未及時書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對病人告知不到位。
10、中心衛(wèi)生院醫(yī)保刷卡時未核實病人身份，導致婦科用藥男用、男性用藥女用的現(xiàn)象。
二、整改措施
1、加強醫(yī)技人員規(guī)范化醫(yī)療文書書寫的知識培訓，每季度安排相關人員進行檢查，做到醫(yī)療文書書寫及時、規(guī)范、準確無誤。
2、對各村衛(wèi)生室人員加強院感知識培訓，每季度組織相關人員進行規(guī)范化普查。
3、對村衛(wèi)生室人員集中進行醫(yī)療廢物規(guī)范化分類處置學習，并每季度進行檢查。
4、加強村衛(wèi)生室人員安全醫(yī)療的知識培訓，對村衛(wèi)生室的醫(yī)療質量安全制度、流程作出規(guī)范性的指導。
5、加強對村衛(wèi)生室三率的定期及不定期檢查，督促其規(guī)范用藥。
6、組織村衛(wèi)生室人員進行安全生產知識培訓及消防安全法規(guī)學習，提高安全生產意識，督促其對存在的.安全隱患進行積極整改。
7、加強與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。
8、醫(yī)保刷卡時做好身份核實工作，務必每方必對，每方必查。
9、責令安全條件不足的村衛(wèi)生室進行必要的環(huán)境改造，以適應安全生產的要求。
醫(yī)療安全質量自查報告 11
為加強我們門診部安全管理，防范各類醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產安全，我門診按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我門診醫(yī)療安全工作進行認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領導。
中心領導班子極為重視，及時召開動員大會，開展醫(yī)療安全教育培訓，提高全體醫(yī)務人員安全意識。同時成立了以曹全德主任為組長的領導小組，各相關科室負責人為成員的領導小組，分工明確，認真逐項進行檢查，確保檢查不走過場。
二、完善制度，強化落實
為使自查工作落到實處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉的，未按照規(guī)定及時上報的要追究科室負責人的責任；三是落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全開展大檢查，查找漏洞及時補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊伍穩(wěn)定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個氧氣袋，一個放在注射室，另一個放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的.地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務，中藥確保不生蟲、霉變，西藥確保不過期，定期檢查，確保正規(guī)進藥渠道，另外易過敏的青霉素和頭孢類針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范；六是強化提高服務質量。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
通過此次專項檢查行動，中心對查出的問題立即進行整改，并采取相關措施加以規(guī)范。此舉不但進一步增強了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時也改進了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。
醫(yī)療安全質量自查報告 12
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，pdca在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分表達數(shù)據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書寫標準執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非方案再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡缺乏。
�。�4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風險診療工程目錄，對本院高風險工程認識缺乏。對從事高風險工程的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
�。�1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓方案，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
�。�2）、院感檢測方案無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
�。�3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不標準，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比擬明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查工程不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實驗室內質量控制工程不全
�。�3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院標準化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
�。�1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
�。�2）、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的'問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。
�。�3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
�。�4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲方法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
�。�5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
�。�1）、根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施方法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴格按照《毒麻藥品管理方法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
�。�3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反響監(jiān)測工作，并按時上報。標準藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充分，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
醫(yī)療安全質量自查報告 13
根據xxx衛(wèi)生局關于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼默F(xiàn)象
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不標準、藥品及一次性上下值耗材等自費工程未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的根本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的根底工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的'落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫標準培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發(fā)關于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的效勞水平。根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德標準及實施方法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
醫(yī)療安全質量自查報告 14
根據“保定市衛(wèi)生局關于印發(fā)《xx年保定市“醫(yī)療質量萬里行”活動實施方案》的通知”精神，對我科室的工作進行了自查，認為：在院方領導下，檢驗科工作成績可喜，也存在不足，需要在今后的工作中不斷改進。
1、檢驗科全體同志認真學習實踐科學發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，注意服務環(huán)節(jié)和細節(jié)管理，注重提高自己的業(yè)務素質及道德修養(yǎng)，都能夠積極主動的`參與科室各項工作，具有較高的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識，注重自己的形象、行為、語言、給患者真情溝通，熱情服務。正確使用文明用語，和患者關系融洽，得到廣大患者的.好評。沒有和患者發(fā)生爭吵和醫(yī)療糾紛。
2、持續(xù)改進服務質量，保障醫(yī)療安全是我們科室工作的核心，制定了必要的各種制度，督促大家遵照執(zhí)行。并在實際工作中不斷補充，不斷完善。
3、能夠開展細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，配備了生物安全柜、培養(yǎng)箱、高壓消毒鍋、紫外線消毒等設備，并培養(yǎng)了專業(yè)人員負責該項工作，具備較高的生物安全意識和工作素質。不具備高致病性病原微生物試驗活動的能力。
4、檢驗科配備各種大型儀器設備：全自動生化、五分類血球、全自動血凝儀、生物安全柜、等，建立了儀器檔案，平時注重儀器的維護和保養(yǎng)，能夠保障安全運行。
5、消防通道暢通，無障礙物。
6、血庫沒有專用房間，新樓竣工即可得到改善，專用儲血冰箱不日即可到位。
在今后的工作中，我們將繼續(xù)努力工作，不斷提高服務質量，不斷完善各種規(guī)章制度，配備專用儲血冰箱，溶漿機等設備，更好的為廣大患者服務。
醫(yī)療安全質量自查報告 15
根據河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關于進一步加強醫(yī)療質量管理的通知》要求，比照我院實際狀況進行了自查自糾，現(xiàn)總結如下：
一、吸取教訓、引以為戒
組織全體醫(yī)務人員仔細學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實防范醫(yī)療質量和醫(yī)療安全風險。
二、針對《通報》中反映的.問題
組織領導班子成員及醫(yī)療安全領導小組，進行了全面檢查。發(fā)覺問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發(fā)覺診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項醫(yī)療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐性的工作看法，保障醫(yī)療安全。
2、各科室仔細學習處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、根據醫(yī)療廢物管理條例和消毒管理方法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫(yī)務人員院感學問培訓，加強相關法律及技術規(guī)范學習，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染責隨意識，風險意識。
醫(yī)療安全質量自查報告 16
一、醫(yī)療質量管理
我院狠抓服務質量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，剛好反饋相關責任人，對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量限制達到市、區(qū)標準。
二、醫(yī)療文書
嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、精確、剛好、完整的書寫各項醫(yī)護文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事務管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，仔細查對，嚴防冒名頂替。嚴格駕馭入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格根據標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復仔細學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成果與個人利益安排掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格根據《基本藥物書目》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的.藥品，切實減輕農夫醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到書目規(guī)定的90%以上。嚴格限制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴格根據規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費用限制
我院嚴格根據省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格限制住院費用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)學問水平，完善學問結構，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到剛好修理或更新，肯定程度上影響了相關業(yè)務的深化開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫(yī)師對于電腦駕馭不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有肯定阻力。
3、發(fā)覺個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物運用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院肯定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素養(yǎng)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
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