經濟糾紛協(xié)議書
在現(xiàn)在的社會生活中，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務的結果更加完美化。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非�？鄲腊桑韵率切【幷淼慕洕m紛協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
經濟糾紛協(xié)議書1
甲方：
乙方：
20 年 月 日，乙方 人乘坐甲方 公司的 號大客車，大客車在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見 公交認字（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的.有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 × = 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 × = 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方： 乙方：
20 年 月 日
經濟糾紛協(xié)議書2
甲方：________________
乙方：________________
事件經過簡述：
甲乙雙方于________年________月________日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
1、經甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額________元(大寫：________元)，同時補償乙方要求的損失費________元(大寫：________元);
2、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、________________集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求;
3、用戶購買的 型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方;
4、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的.，須向受損方另行支付違約金________________元(大寫：________________元);
5、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交________仲裁委員會進行仲裁;
6、本協(xié)議一式兩份，經雙方簽字后生效。
甲方：________________ 乙方：________________ 證明人：________________
乙方身份證號：________________證明人身份證號：________________
甲方代表：________________
甲方身份證號：________________
________年________月________日 ________年________月________日
經濟糾紛協(xié)議書3
原告：___ ___市___ ___工業(yè)探討院。 地址：___ ___市___ ___ ___路___號。
法定代表人：___ ___ ___，院長。
托付代理人：_________，本院開發(fā)到處長。
托付代理人：_________，___ ___市第___律師事務所律師。 被告：___ ___市______制藥廠。 地址：___ ___市______區(qū)______路___ ___號。
法定代表人：_________，廠長。 懇求事項：
1、被告應接著履行合同，交付原告試驗技術轉讓費用25萬
2、被告應擔當違約責任，賠償原告的經濟損失。
3、被告應擔當全部訴訟費用。 事實和理由：
原告___ ___市___ ___工業(yè)探討院與被告______市___ ___制藥廠于______年___月就“丁胺那霉素”試驗室技術成果轉讓達成協(xié)議，并于同年___月___日在______市正式簽訂科技轉讓合同。合同規(guī)定：“乙方（______市___ ___制藥廠）應向甲方（______市______工業(yè)探討院）支付試驗室技術轉讓費用30萬元。合同生效后，乙方先付甲方5萬元。小試驗起先時支付甲方萬元，試驗結束后再支付給甲方5萬元。之后，每個月支付5萬元，3個月內付清�！贤Ш螅桓嬉勒蘸贤�(guī)定先支付了5萬元；原告也按規(guī)定，交給被告技術資料和丁胺那霉素試驗室技術。后來被告來原告處進行小試驗復核，按合同規(guī)定應支付5萬元，但被告未交付。當時原告慮及雙方的友好關系，未再當面提出先交錢后試驗的要求。被告派人進入試驗室，連續(xù)進行了3次小試驗驗收工作�？墒潜桓嬖谠囼炂鹣葧r未付錢，試驗結束后按規(guī)定應付的5萬元也未交付。被告甚至在試驗時還提出了一些合同上未曾列入的要求，原告稍有異議，被告便指責原告未履行合同。事實上，被告如此行事，正是為自己不履行合同在找尋借口。后來，為了妥當解決問題，原告特派有關處、室負責人赴京與被告磋商，希望雙方原有的良好關系不要因此而受到損害，要求被告根據(jù)合同辦事，結果卻未能得到解決。此后，原告又曾托付______律師事務所致函被告，要求其法定代表人或有關人員前來上海協(xié)商解決，而被告仍無誠意，競實行拖延搪塞的'方法，至今未作回應。
為此，原告不得不向人民法院起訴，依據(jù)《中華人民共和國經濟合同法》第六條第一款的規(guī)定，被告應擔當違約責任，應接著履行合同，交付尚欠原告的試驗技術轉讓費用25萬元，并賠償原告的經濟損失。為維護原告的合法權益，請依法判決。
此致
______市中級人民法院
具狀人：______市___ ___工業(yè)探討院（公章）法定代表人：______ ___，院長（簽字） ______年___月___日
附：
1·本起訴狀副本6份
2·書證5份
3·物證4份
經濟糾紛協(xié)議書4
甲方：_______
乙方：_______
__________年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方_____公司的_____號大客車，大客車在____________________路段發(fā)生交通事故，（詳情見公交認字（_____）第_____號）造成乙方__________人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的.有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年_____月_____日出院，住院_____天，共花去醫(yī)療費：__________元，住院期間護理費：__________×________=__________元，伙食補助費_____×_____= ____________元，誤工費：____________出院后按____個月計算________×________= ________元，合計人民幣________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元角____分整，由甲方先行支付。
2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月____日出院，住院____天，共花去醫(yī)療費：____元，住院期間護理費：________×________ =____________元，伙食補助費________×________=________元，誤工費：出院后按________個月計算________×________=元，合計人民幣________________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元____角____分整，由甲方先行支付。
3、乙方________、________人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方：____________乙方：____________
________年____月____日
經濟糾紛協(xié)議書5
原告：____________，男，________歲，居處地：________省________市________區(qū)________路1號�，F(xiàn)居住地：________市________________________廠________________幢____________室。電話：________________________________。
托付代理人：____________，女，________族，________律所律師，聯(lián)系電話________________________
被告____________，男，________歲，居處地：________市________區(qū)________村________棟____門________號�，F(xiàn)居住地：________市________________________廠________________幢____________室。電話：_______________________。
訴訟懇求：
1、判決被告償還原告欠款900，000元；
2、判決被告擔當本案訴訟費用及送達費。 事實與理由：
________年________月________日，原債務人____________將欠原告的`人民幣九十萬元債務轉移給被告，被告同意承受，并當場向原告出具還款承諾書承諾：____年____月________日歸還欠款，若不能歸還，則以其全部的房屋干脆作價償還。原告也表示同意。然而，被告既未在約定期限內償還債務，也不按約定將其房屋過戶至原告名下，其行為嚴峻損害了原告的合法權益。
綜上，為維護自身合法權益，原告依據(jù)我國《民法通則》、《合同法》及《民事訴訟法》等有關法律的規(guī)定，特向貴院提起訴訟，懇請依法判決。
起訴人：____________
________年________月________日
經濟糾紛協(xié)議書6
立協(xié)議人：
____建筑工程公司（下稱甲方）
____百貨公司（下稱乙方）
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的'有關規(guī)定承擔利息；雙方互不追究其他責任。現(xiàn)因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_區(qū)人民法院（1999）_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
（二）乙方于1999年12月30日前，付款43209.26iG；于20xx年3月0日付款40000元。
�。ㄈ┘�、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30％計算滯納金。
（四）本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：__建筑工程，A公司（公章） 乙方：____百貨公司（公章）
法定代表人：______（章） 法定代表人：______（章）
20__年__月__日
經濟糾紛協(xié)議書7
立協(xié)議人：
xxxx建筑工程公司(下稱甲方)
xxxx百貨公司(下稱乙方)
xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于xxx年10月16日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于xxx年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的'有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現(xiàn)因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院(xxx)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于xxx年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于xxx年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。
甲方：xx建筑工程，A公司(公章) 乙方：X X百貨公司(公章)
法定代表人：X X X(章) 法定代表人：X X X(章)
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
經濟糾紛協(xié)議書8
醫(yī)療機構名稱：
醫(yī)療機構法定代理人：
調解機構：
患者的姓名：年齡：性別：籍貫：住址：職業(yè)：
協(xié)議地點：
患者于年月日因在醫(yī)方處住院(門診)科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償：(￥元)
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名)：
醫(yī)方代表人簽字：
醫(yī)方法定代表人(簽章)：
患方簽字：
簽注日期：年月日
保險合同糾紛和解協(xié)議書
甲方：________________________
代理人：__________，_____________律師事務所律師
乙方：__________公司_____________支公司甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則，經友好協(xié)商達成本和解協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
第一條
乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為________元人民幣（________________）。因甲方無法提供病歷，加扣醫(yī)療費用的_%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的_%。最后確定實際賠付金額為__________元人民幣（_________________）。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關票證之日（全套理賠票證原件已交付乙方）起10個工作日內一次性支付。
第二條
甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣后，2個工作日內，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關。
第三條
有關甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應的賠付金額。
第四條
本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執(zhí)。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經雙方代表簽字或蓋章后即生效。
甲方：______________________乙方：_______公司______支公司
代理人：_____________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
經濟糾紛協(xié)議書9
甲方：身份證號：
乙方： 身份證號：
身份證號：
甲乙雙方就乙方于 年 月 日在 發(fā)生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣 萬元（憑甲方認可的醫(yī)院有效票據(jù)結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）;
二、甲乙雙方經過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起 日內向乙方另行支付 萬元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的'甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
電話： 電話：
年 月 日 年 月 日
經濟糾紛協(xié)議書10
甲方：
乙方：
______年___月___日因甲乙雙方發(fā)生交通事故，不慎造成___死亡，本著以和為貴的原則經雙方多次協(xié)調，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方主動承擔事故責任，并支付給乙方由此所引發(fā)的`各項經濟損失。
二、甲方支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、醫(yī)療費、尸體存放費、整容費、服裝費、火化費、骨灰盒費用、儀式費用、殯儀費及其他費用等等共計人民幣______元整（______元）。乙方向甲方出示收據(jù)。上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
三、甲方履行完給付義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就甲方交通肇事一事向甲方要求其他任何費用。
四、甲方履行完給付義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、乙方承諾不再追究甲方的一切法律責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、甲乙雙方為簽署本協(xié)議所需的內部授權程序均已完成。本協(xié)議生效后即對協(xié)議雙方具有法律約束力。
九、本協(xié)議為甲乙雙方終結處理協(xié)議。
十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方每人各執(zhí)壹份，公證處存檔一份。
甲方：
乙方：
______年___月___日
經濟糾紛協(xié)議書11
甲方：張XX，男，白族，1971年12月07日生，云南省大理市人，住大理市經濟開發(fā)區(qū)XXXX職工宿舍3棟4單元202室，身份證號碼532901XXXXXX，聯(lián)系電話138872XXXXX，0872-23XXXXX 。
委托代理人：
乙方：劉XX，女，漢族，1968年9月2日生，住大理市下關鎮(zhèn)雪人路八號6棟，身份證號碼532901XXXXXX，聯(lián)系電話：139872XXXXX。
委托代理人：
劉XX訴張XX買賣合同糾紛一案，由XXX人民法院受理，案號：（20__）XX初字第39號，原定于20__年8月30日開庭�，F(xiàn)經委托代理人努力協(xié)調，經雙方協(xié)商，達成以下庭前和解協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的.購房預付款人民幣150000.00元（大寫：壹十五萬元整）退還給乙方;
三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。
四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效
甲方: 委托代理人：
乙方: 委托代理人：
20__年09月15日
附：1、甲乙雙方身份證復印件各一份;
2、二代理人接受委托的委托協(xié)議書復印件各一份。
經濟糾紛協(xié)議書12
甲方：______________
乙方：______________
事件經過簡述：
甲乙雙方于_______年_______月_______日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
一、經甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額_______元（大寫：_______元），同時補償乙方要求的損失費_______元（大寫：_______元）；
二、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、四川長虹電子集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求；
三、用戶購買的_______型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方；
五、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的.，須向受損方另行支付違約金_______元（大寫：_______元）；
六、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交綿陽仲裁委員會進行仲裁；
七、本協(xié)議一式兩份，經雙方簽字后生效。
甲方：______________乙方：______________
甲方身份證號：______________乙方身份證號：______________
證明人：______________證明人身份證號：______________
經濟糾紛協(xié)議書13
甲方：_________________
乙方：_________________
事件經過簡述：
甲乙雙方于_________年_________月_________日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
1、經甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買電視機款項金額_________元(大寫：_________元)，同時補償乙方要求的損失費_________元(大寫：_________元);
2、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、__________________有限公司及其子公司提出任何賠償要求;
3、用戶購買的_________型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方;
4、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的.，須向受損方另行支付違約金_________元(大寫：_________元);
5、凡因執(zhí)行本協(xié)議過程中，發(fā)生與本協(xié)議有關的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交__________________仲裁委員會進行仲裁;
6、本協(xié)議一式兩份，經雙方簽字后生效。
甲方：_________________有限公司分公司
甲方代表：_________________
甲方身份證號：_________________
乙方：_________________
乙方身份證號：_________________
證明人：_________________
證明人身份證號：_________________
___________年___________月_________日
經濟糾紛協(xié)議書14
甲方：__________
身份證號碼：_______________
乙方：__________
身份證號碼：_______________
經雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就________年_____月_____日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：__________乙方：__________見證人：__________
________年_____月_____日________年_____月_____日________年_____月_____日
經濟糾紛協(xié)議書15
甲方：(單位)
簽約人：
乙方：
身份證號：
住址：
前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結出院。現(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協(xié)議：
一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費用(包括醫(yī)療費、醫(yī)藥費、護理費等)由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協(xié)議書簽訂之日起，有關后續(xù)的`復診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔，與甲方無關。
三、乙方確認在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫(yī)療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣__元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享
受評殘結果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關的法定待遇。
八、本協(xié)議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關提起訴訟、上訪。
九、乙方聲明：本人明確知道本協(xié)議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協(xié)議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權利。
十、乙方確認甲方已經足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關系和社會關系所引的一切債權債務關系消滅。
本和解協(xié)議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等效力。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
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