醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū)范本（通用16篇）

　　在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)可以使雙方受到法律的保護(hù)。一般協(xié)議書(shū)是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū)范本，歡迎大家分享。

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 1

　　甲方： 姓名____、 住址____、 身份信息：____

　　乙方： 姓名____、 住址____、 身份信息：____

　　甲、乙雙方就于____年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等；共計(jì)人民幣 ____萬(wàn)元（大寫(xiě)： ____元整）。

　　二、乙方指定____銀行帳號(hào)為接受本次醫(yī)療過(guò)錯(cuò)賠償損失的帳戶(hù)，甲方的賠償款項(xiàng)到達(dá)乙方指定帳戶(hù)，視為乙方己收取該賠償款，乙方收取上述費(fèi)用后，本醫(yī)療過(guò)錯(cuò)事故造成乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無(wú)論結(jié)果如何與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、乙方收取賠償款項(xiàng)后，甲、乙雙方再無(wú)任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié)，雙方別無(wú)糾葛。

　　四、乙方收取賠償款項(xiàng)后，乙方保證不再追究甲方的.任何責(zé)任（包括民事、刑事等），并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

　　五、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定，是甲、乙雙方真實(shí)的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　六、簽本協(xié)議后，甲、乙雙方保證不反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

　　八、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：____ 乙方（簽字）：____

　　日期：____年_月_日 日期：_____年_月_日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 2

　　甲方：____________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　乙方：____________（患方）

　　關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的.原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________住址：_______________

　　身份證號(hào)：______________

　　電話：________________

　　第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。

　　第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

　　第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。

　　第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

　　第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____乙方：_____

　　日期：_____日期：_____

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 3

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的`達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話： 身份證號(hào)： 住 址：

　　二、 支付數(shù)額：合計(jì)：____元

　　三、付款時(shí)間：___年___月___日

　　四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人： 代理人： 患者

　　日期： ___年_月_日 日期：___年_月_日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 4

　　甲方：____

　　身份證號(hào)：____

　　乙方：____

　　身份證號(hào)：____

　　甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)___萬(wàn)元（憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算，如乙方弄虛作假，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用）；

　　二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付____萬(wàn)元人民幣。

　　三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的`所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

　　四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

　　五、乙方對(duì)甲方表示寬容和諒解，乙方并請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方： ____乙方：____

　　地址： ____地址：____

　　電話： ____電話：____

　　_____年_____月_____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 5

　　甲方：____

　　乙方：____

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　_____ 年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車(chē)在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車(chē)內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字[2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(hù)（開(kāi)戶(hù)行：____，戶(hù)名：_____，賬號(hào)：___________）。余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

　　3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的'傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

　　5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元）。

　　6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：____乙方：____

　　____年_____月_____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 6

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________身份證：____________________

　　甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國(guó)的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

　　1、雙方對(duì)于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對(duì)于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。

　　2、甲方會(huì)向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的'營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)___元。

　　3、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對(duì)于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。

　　4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。

　　6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 7

　　甲方：____

　　乙方（或患者近親屬）：____

　　患者基本情況：____

　　姓名：____ 性別： ____年齡：____ 住址：____ 住院號(hào)：____

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的'，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　____年____月_____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 8

　　甲方：________門(mén)診

　　乙方：________(患者或其家屬)

　　鑒于患者曾于_______年7月2日至______年7月12日在甲方處門(mén)診治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條 乙方保證在本協(xié)議簽訂后不再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利(乙方主張權(quán)利的方式包括但不限于向衛(wèi)生部門(mén)投訴、申請(qǐng)司法技術(shù)鑒定、向司法部門(mén)起訴、雇傭社會(huì)閑散人員干擾甲方的.正常醫(yī)療秩序等方式)。

　　第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目甲方同意向乙方補(bǔ)償錢(qián)款人民幣_(tái)___元：已于_____年7月22日給付乙方陸千元、于_____年7月31日給付乙方四千元、剩余款項(xiàng)元。

　　第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后3日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)。

　　第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，另向甲方支付違約金二萬(wàn)元，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條 乙方也不得雇傭其他社會(huì)閑散人員到甲方診所干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，每出現(xiàn)一次該情況，乙方應(yīng)承擔(dān)給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失，另向甲方支付違約金二萬(wàn)元。

　　第六條 任何一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)到臨清市法院起訴。

　　第七條 如果乙方違反本協(xié)議的任何一項(xiàng)，甲方除行使本協(xié)議的其他權(quán)利外，仍要追究乙方敲詐勒索罪的刑事責(zé)任。

　　第八條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方或者各方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方或甲方代表：____

　　乙方或乙方代表：____

　　____年 ____月____ 日

　　____年 ____月____ 日

　　見(jiàn)證律師：____

　　其他見(jiàn)證人：____

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 9

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________

　　乙方（患者方）：_________性別：______年齡：______

　　身份證號(hào)碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________

　　甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：________）于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過(guò)：________________

　　2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的'各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____________元

　　4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬(wàn)元。

　　9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：________（蓋章）乙方：________（簽字）（患者本人）

　　甲方代表：________（簽字）患者家屬：____________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 10

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方：__________

　　鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議。然而，雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭(zhēng)。在平等自愿、公正誠(chéng)信的原則下，雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法規(guī)，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的見(jiàn)證下，達(dá)成以下協(xié)議，并嚴(yán)格履行：

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：__________性別：_____年齡：_____身份證號(hào)碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)以下基本事實(shí)：

　　三、甲方在整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循國(guó)家法規(guī)及治療常規(guī)。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：一次性支付給乙方8萬(wàn)元整。

　　五、本協(xié)議為此糾紛的`最終解決方案。一旦甲方依據(jù)本協(xié)議支付全部費(fèi)用，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方無(wú)權(quán)再以任何理由或方式向甲方主張權(quán)利。如有違反，乙方須無(wú)條件償還甲方全部款項(xiàng)。同時(shí)，本協(xié)議不得作為乙方主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________

　　日期：__________日期：__________

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 11

　　醫(yī)院名稱(chēng)：_______醫(yī)院（甲方）

　　醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協(xié)議地點(diǎn)：

　　亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的`全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：

　　醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 12

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：________

　　鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號(hào)碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

　　三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

　　給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方(或授權(quán)代理人)：__________

　　日期：__________

　　日期：__________

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 13

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號(hào)：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的.全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 14

　　甲方：______地址：__________法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：________委托代理人：______

　　乙方：_______性別：_____年齡：_____身份證號(hào)：____________家庭住址：____________

　　委托代理人：________身份證號(hào)：__________家庭住址：_______________

　　乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：

　　一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)�原仲裁委員會(huì)依法仲裁后生效。

　　二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

　　三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢(xún)醫(yī)學(xué)和法律專(zhuān)家的情況下，充分了解醫(yī)療過(guò)程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的'情況下達(dá)成的。

　　四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒(méi)有異議。調(diào)解書(shū)生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。

　　五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　____年____月____日____年____月____日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 15

　　甲方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

　　乙方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

　　因______年______月______日______時(shí)______分，甲方駕車(chē)行至______路段時(shí)，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協(xié)議如下：

　　一、就本次交通事故對(duì)乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費(fèi)、后續(xù)的治療費(fèi)以及其他費(fèi)用甲方一次給付乙方人民幣_(tái)_____元(大寫(xiě)：______元)。

　　二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，無(wú)論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。

　　三、在甲方報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，乙方有義務(wù)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等、各相關(guān)證件全部提供給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，若因乙方原因造成甲方報(bào)銷(xiāo)失敗，乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

　　四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為本著人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表現(xiàn)，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的'民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　_________年______月______日

　　醫(yī)療事故私了協(xié)議書(shū) 16

　　甲方：_______________(醫(yī)院)

　　乙方：_________(患方)患者基本情況：姓名：_______性別：______年齡：______住址：______住院號(hào)：____________

　　患者于__________年__月__日在甲方住院，診斷為：_________________住院______天，患者治療結(jié)果：_______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。乙方認(rèn)為_(kāi)___________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_(kāi)________________。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的.原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)___________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：__________年__月__日

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

　　五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵_______元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

　　甲方：____________

　　_______________年______月______日

　　乙方：______________

　　_______________年______月______日

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