治安調(diào)解協(xié)議書案例

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　　X公(XX)治調(diào)字[201X]第XX號(hào)

　　主持人：XXX單位：及職務(wù)：XX派出所所長(zhǎng)

　　調(diào)解地點(diǎn)：XX公安局XX派出所

　　當(dāng)事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號(hào)碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________

　　當(dāng)事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號(hào)碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________

　　調(diào)解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________

　　主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：

　　2010年4月5日10時(shí)許，XXX因XXX欠其商店的貨款，便到同妻子XXX到其工作的場(chǎng)所，催要欠款，后因話不投機(jī)，XXX就將XXX頭部打傷，致XXX受傷住院。

　　經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：

　　一、XXX自愿向一次性賠償XXX醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等各項(xiàng)費(fèi)用。共計(jì)人民幣XXXX元整。

　　二、XXX應(yīng)將XXX所欠的貨款XXXXX元整立即歸還(從賠償費(fèi)用中扣除)，XXX表示同意。

　　三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。

　　本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰;對(duì)不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭(zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

　　本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

　　當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：________________

　　當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：_______________________

　　主持人簽名：_______________________

　　見證人簽名：_________________________

　　(公安機(jī)關(guān)印章)

　　_____年___月__日

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