無行為能力監(jiān)護人申請書
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申請人：__________________________（系被申請人__________母親），性別__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住_________________，聯(lián)系電話_________________________。
被申請人：___________________________，性別__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住________________，身份證號碼______________________，現(xiàn)于_________________醫(yī)院住院治療。
請求事項：_________________認定__________為無民事行為能力人，并指定__________為其監(jiān)護人。
事實與理由：_________________被申請人__________于____________年精神病發(fā)，當年__________月被送往___________省第二人民醫(yī)院住院治療，出院后靠持續(xù)服藥以控制病情。____________年__________月__________日，被申請人__________與某甲登記結婚，同年_____月精神病復發(fā)，被送往_______________醫(yī)院治療。治療期間，某甲不僅不支付醫(yī)療費用，還污蔑__________裝病，強行中斷治療，從醫(yī)院接回家后，經常對__________打罵，唆使其抽煙，不讓按時服藥，導__________病情進一步惡化，病情加重。申請人作為__________的母親，實在心痛不已，只好再次將其送往________________醫(yī)院住院治療。
綜上，由于被申請人_______________精神病病情加重，生活不能自理，不能正確表達自己的意志，其丈夫____________婚后不盡扶養(yǎng)與照顧義務。為了能保護其合法權益，保護其人身安全，特申請人民法院認定趙__________為為無民事行為能力人，并指定申請人_______________為其監(jiān)護人，代理其參加各項民事活動及照料其日常生活。
此致
_____________區(qū)人民法院
附：_________________醫(yī)院診斷資料
申請人：_________________
__________年_____月_____日
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