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工傷鑒定申請書

時(shí)間:2023-03-06 09:08:26 鑒定 我要投稿

工傷鑒定申請書【薦】

  在人們越來越重視發(fā)展的今天,申請書起到的作用越來越大,在寫作上,申請書也具有一定的格式。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎?下面是小編為大家收集的工傷鑒定申請書,希望能夠幫助到大家。

工傷鑒定申請書【薦】

工傷鑒定申請書1

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請人:xx公司

  地址:xxxxxxx

  法定代表人:xx

  職務(wù):

  請求事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  xx縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書2

  工傷職工姓名:

  性別:X

  年齡: X歲

  籍貫: XX省XX市

  職業(yè):XX;

  身份證件號碼:XXXXXXXXX;

  家庭住址:XXXXXXXX

  申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

  申請方聯(lián)系人:XXX;

  申請方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X

  用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日

  收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級:XX年XX月XX日,傷殘X級

  申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由:

  (內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的.時(shí)間)

  申請方:XXX

  申請日期:XX年XX月XX日

  申請方所附材料:

  發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認(rèn)定結(jié)論書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書送達(dá)回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料(以上所有資料均提供復(fù)印件),工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請書3

xx 勞動能力鑒定委員會:

  本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  此致

敬禮!

  申請人(簽名):xxx

  年 月 日

工傷鑒定申請書4

  工傷傷殘鑒定申請書范文

  xx 勞動能力鑒定委員會:

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見:xxx

  相關(guān)閱讀:工傷鑒定材料

  以廣州市為例

  (一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報(bào)《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;

  2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

  3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;

  (二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

  2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的.報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

  (三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;

  2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

工傷鑒定申請書5

  xx 勞動能力鑒定委員會:

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見:xxx

  單位蓋章:

  x 年 x 月 x 日

  知識延伸:工傷傷殘等級鑒定申請須知

  一、 申請程序

  用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后,方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

  申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的,應(yīng)當(dāng)向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。

  二、 申報(bào)材料

  1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

  2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

  3、申請人為工傷職工本人的,提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的,提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的,應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章),經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書

  了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的,關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的.申請時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及,詳情請?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識欄目。

工傷鑒定申請書6

____勞動能力鑒定委員會:

  申請人:,男,漢族,____年____月____日生,家住________,身份證號碼________,系_______________工傷職工,聯(lián)系電話:________________

  申請事項(xiàng);傷殘等級鑒定

  申請事由:申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來極大不便。

  申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號)認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請,誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益,對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!

  此致

敬禮

  申請人:

  日期:

工傷鑒定申請書7

  申請人:xxx

  男,漢族,xx年xx月xx日生

  。簒x省xx市xxxxxx

  身份證號:xxxxxxxxxxx

  申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定

  事實(shí)與理由

  貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

  xxx市人民法院

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書8

  申請人:嚴(yán)某,性別男,19xx年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:xxxx。嚴(yán)某,男,19xx年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:xxxx。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): ,地址: ;電話: ;

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  申請人(簽字):

  20xx年x月x日

工傷鑒定申請書9

  法定代表人:張鐵成

  申請事項(xiàng):

  對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。

  事實(shí)與理由:

  在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日,由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,程序錯(cuò)誤,缺乏公正客觀性。

  一、該鑒定應(yīng)當(dāng)適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,而不應(yīng)當(dāng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)。

  《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題,解決侵權(quán)賠償問題;《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題,解決社會保險(xiǎn)問題!堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的,前言部分說明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動部、

  衛(wèi)生部、全國總工會以勞險(xiǎn)字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行!倍1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí),需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者!惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘,兩者更具可比性,其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),顯然是錯(cuò)誤的。

  二、該鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符,鑒定缺乏依據(jù)。

  該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條,認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,僅有現(xiàn)場檢查,沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,而現(xiàn)場人員僅憑感覺的'檢查,人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級”的程度,而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

  三、該鑒定存在程序上錯(cuò)誤。

  被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”,申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知,直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為,該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。

  綜上,河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》,適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤,缺乏公正客觀性,因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書10

  申請人:xxx,x年x月x日出生,漢族現(xiàn)住xxxxxx

  被申請人:xxx,女,x年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住XXXX

  申請事項(xiàng):對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的.傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

敬禮!

  xx市中級人民法院

  xxx

  20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書11

______市人力資源和社會保障局:

  本人________,男,漢族,19____年____月____日出生;身份證號碼為________;家住_______________,聯(lián)系電話________。

  本人于20____年____月____日____:____左右,在________項(xiàng)目部工作過程中,本人________________(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!

  此致

敬禮

  申請人:___________(簽字并按手印)

  ____年____月____日

工傷鑒定申請書12

xx勞動能力鑒定委員會:

  本人是xx(用工單位)的員工,身份證號碼:xx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  此致

敬禮!

  申請人:

  20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書13

  申請人:_________________,性別_________________,年齡_________________歲,民族____族,單位_________________市_________________公司員工,地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組,電話_________________

  被申請人:_________________,性別_________________,年齡_________________歲,民族_________________族,單位_________________市_________________公司員工,地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組,電話_________________

  請求事項(xiàng):

  道路交通事故傷殘等級評定。

  事實(shí)和理由:

  (簡要事故簡要經(jīng)過):_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分,被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查,作出第_________________號交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定,申請人身體_________________部位造成_________________傷,經(jīng)住院治療,現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

  根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定,特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的'評定機(jī)構(gòu),供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊(duì)

  申請人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書14

  申請人:________________有限公司

  法定代表人:________________

  地址:________________

  請求事項(xiàng):

  請求仲裁機(jī)構(gòu)對_______的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  _______系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間,_______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為____________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

  據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對________的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

  _______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

  申請人:________________

  ________年____月____日

工傷鑒定申請書15

  申請人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421XXXXXXXX。

  嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身 份證號碼:42108119XXXXXXX4。

  被申請人: 被申請人 法定代表人:

  法定代表人 職務(wù): , 地址: 電話:

  請求事項(xiàng): 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由: 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的'工地務(wù)工, 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機(jī)王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí), 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

  此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

  申請人(簽字): 年 月

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