醫(yī)保管理制度
在日新月異的現(xiàn)代社會中，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編整理的醫(yī)保管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)保管理制度1
醫(yī)療保險的會計控制是指醫(yī)療保險基金管理部門為了實現(xiàn)會計的規(guī)范化科學化管理，確保醫(yī)療保險基金內部會計資料的完整和準確，保障醫(yī)療保險基金資產的安全和增值，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的良性發(fā)展。要想實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的快速發(fā)展，強化內部會計是時展的要求和醫(yī)療保險基金發(fā)展的內在要求。但是，就目前的醫(yī)療保險基金內部會計控制來說，還存在一系列的問題，必須想方設法的給與解決才能確保醫(yī)療保險基金的生機與活力。
1.醫(yī)療保險基金內部會計控制存在的問題
1.1 醫(yī)療保險基金內部控制環(huán)境薄弱
醫(yī)療保險基金的內部控制環(huán)境是否完善直接影響著會計內控制度建設是否健全。從市場調研來看，有實力的醫(yī)療保險基金部門往往都是國有醫(yī)療保險基金或者大型醫(yī)療保險基金管理集團，在醫(yī)療保險基金管理和經營的過程中醫(yī)療保險基金領導一般對醫(yī)療保險基金財務管理和會計內控制度建設關切度不足，缺乏一定的責任感和使命感。醫(yī)療保險基金經濟效益的提高與醫(yī)療保險基金業(yè)務的拓展是息息相關的，雖然醫(yī)療保險基金內控制的良性運行和現(xiàn)代化管理水平的提高也是經濟效益提高的因素，但它并不能顯示在相應的報表上的，所以說它是隱性的因素。換句話說，認為醫(yī)療保險基金管理層的內控意識較薄弱不是問題，覺得它只是輔助性工作，而對于書面報表、書面制度、以及公示欄上的信息比較關心，至于這些欄上的內容是否真實，是否有效并不真正關心。對管理方面的忽視勢必導致整個醫(yī)療保險基金內控氛圍淡薄，造成大量無章可循或有章不循的現(xiàn)象存在。
1.2 醫(yī)療保險基金內部控制制度不健全
現(xiàn)階段，很多醫(yī)療保險基金的負責人都不能夠對內部會計控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識差，而且內部會計控制制度不能得到規(guī)范。在瞬息萬變的經濟社會，醫(yī)療保險基金新生的業(yè)務會層出不窮，當新業(yè)務產生時，如果不能及時有效的制定出相應的控制制度，那結果就會導致醫(yī)療保險基金財務管理發(fā)展滯后，甚至會影響到醫(yī)療保險基金的正常運行，這些都是造成內部會計控制制度不健全的原因�？傊�，目前國內醫(yī)療保險基金內部會計控制普遍缺乏系統(tǒng)性和針對性，不能全面涵蓋醫(yī)療保險基金整個經濟業(yè)務活動的內控制度體系。一套完整的有效的內控制度體系應該既能滿足縱向管理的需要，又能滿足橫向管理的需要，為此，醫(yī)療保險基金制定完善的控制制度勢在必行。
1.3 從業(yè)人員的素質參差不齊
人是完善內控制度的前提，任何制度的運行歸根結底都是靠人來實現(xiàn)的，執(zhí)行人員的素質高低，決定了制度執(zhí)行的效果和效率。會計是一門與時俱進的學科，由于經濟形勢的變化，會有大量新的經濟業(yè)務和現(xiàn)象出現(xiàn)，這就要求從業(yè)人員必須經常參加培訓，擴展知識面，以適應不斷發(fā)展的業(yè)務需要。當然，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)療保險基金每年都會組織會計人員進行繼續(xù)教育培訓，但仍有相當一部分基層醫(yī)療保險基金忽略了會計從業(yè)人員的繼續(xù)教育，忽視會計新知識的培訓，導致了會計人員工的知識結構陳舊，業(yè)務水平停留在原來的程度，不能適應經濟形勢的新變化，為內控制度的有效執(zhí)行增加了阻力�，F(xiàn)實中由于從業(yè)人員責任心不強，導致記賬錯誤，差錯頻出的現(xiàn)象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導致了醫(yī)療保險基金的貪污挪用舞弊行為的時有發(fā)生。
2.完善醫(yī)療保險基金內部會計控制的對策探究
2.1 優(yōu)化醫(yī)療保險基金內部控制環(huán)境
對于醫(yī)療保險基金會計的內控建設和管理來說，很大程度上取決于醫(yī)療保險基金部門的領導和決策者對其態(tài)度和重視程度。說的直觀點，在我國現(xiàn)有的人事關系和醫(yī)療保險基金管理體制下，要想強化醫(yī)療保險基金內部會計控制制度建設，就必須得到領導的首肯，并且能吸引到決策者的注意力，只有醫(yī)療保險基金領導層給與了會計控制一定的重視，才能讓醫(yī)療保險基金上下關心和關注此項事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫(yī)療保險基金現(xiàn)階段內部會計控制環(huán)境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫(yī)療保險基金相關部門可以選擇知名專家開設講座和培訓，向中下領導層講授先進的管理理念和管理方法;可以強化醫(yī)療保險基金內部的交流，實現(xiàn)資源和信息共享等。
2.2 完善內部控制制度
在我們國家，由于各種原因的限制和影響，人們對制度的`建設與遵循還沒有形成良好的習慣，其實，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的現(xiàn)代化發(fā)展最為重要的就是現(xiàn)實醫(yī)療保險基金的制度化和規(guī)范化管理。對于醫(yī)療保險基金內部會計控制來說，最好的構建策略就是要完善醫(yī)療保險基金內部的會計控制制度，確保醫(yī)療保險基金的各項會計活動都能有章必循，違章必究。具體來說就體現(xiàn)在以下幾個方面：一是建立財務審批制度;二是建立內部控制機制;三是業(yè)務記錄控制;四是建立票據管理制度。
2.3加強醫(yī)療保險基金財務會計人員的素質建設
人才是醫(yī)療保險基金發(fā)展最為依賴和依仗的力量，為此，對其會計控制建設來說，最為關鍵的仍然是打造一支強有力的高素養(yǎng)的專業(yè)化隊伍。首先要做好人才的準入工作，選擇那些擁有真才實學的專業(yè)人士來填充醫(yī)療保險基金財會隊伍;其次，要完善醫(yī)療保險基金人才選拔機制，引入復合型的專業(yè)人才，同時要對財務會計人員隊伍的專業(yè)知識等進行不斷的優(yōu)化;最后，為了更好的實施會計電算化必須要對財務人員的計算機能力進行加強，通過對財會人員進行計算機操作培訓來加強財會人員對電算化系統(tǒng)的認知以及內部控制制度，增強其操作能力，對電算化會計信息能有比較好的思想認識以及對風險的防范意識，盡可能的減少因為認為操作失誤而出先差錯的可能性。另外，還需要強化醫(yī)療保險基金內控的監(jiān)督力度，確保各項工作的有序開展。
醫(yī)保管理制度2
一、縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度的現(xiàn)存不足
當前，我國縣級公立醫(yī)院在在國家相關財務內控管理制度規(guī)范下，堅持了全面性原則、重要性原則、制衡性原則以及適應性原則，在不斷對醫(yī)院財務管理具體業(yè)務細節(jié)梳理過程中，建立了針對性的醫(yī)院財務風險防范預警機制、財務內控管理方法、財務內控管理標準等醫(yī)院財務內控管理制度。雖然各種縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度相對完善，當在醫(yī)院財務內控管理制度執(zhí)行過程中，仍然存在著一些不足之處。
（一）縣級公立醫(yī)院財務內控管理理念缺失
當前，依然存在較多縣級公立醫(yī)院運用傳統(tǒng)經驗型管理模式對醫(yī)院財務進行管理，管理過程中習慣于以行政方式來管理，而缺少內部控制管理意識，使當前縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度在執(zhí)行中缺乏先進理念基礎。在這種缺乏先進理念基礎的管理模式下，雖然財務管理人員在實際業(yè)務處理過程中有一定的靈活性，但卻忽視了醫(yī)務內控管理制度建設的重要性制衡性和適應性原則，必然會導致內控制度形同虛設，使一些有章不循的財務管理行為滋生。
（二）縣級公立醫(yī)院財務內控管理體系不完善
雖然，國務院頒發(fā)了相關行政事業(yè)單位內控管理制度準則，且縣級公立醫(yī)院制訂了相關醫(yī)院財務內控管理方面的制度，但由于當前縣級醫(yī)院財務內控管理人員缺乏內控管理的知識體系，導致縣級公立醫(yī)院相關財務內控管理制度執(zhí)行缺乏一定的可行性，再加上當前縣級公立醫(yī)院財務管理人員設置相當不合理，也導致縣級公立醫(yī)院相關財務內控管理制度實行過程中缺乏執(zhí)行力。
�。ㄈ┛h級公立醫(yī)院財務內控管理投入不足
財務管理的執(zhí)行效果會隨著內控部門的設置而逐步顯著，但設置內控部門無疑會增加縣級公立醫(yī)院的運行成本，如信息化辦公及后續(xù)監(jiān)督均會不斷增加公立醫(yī)院的財務管理成本，因此大多數(shù)縣級公立醫(yī)院不愿意在醫(yī)院財務內控管理中投入大量資金，直接導致縣級公立醫(yī)院財務內控管理投入不足，導致醫(yī)院財務內控管理制度執(zhí)行的剛性效用下降。
二、縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度的完善措施
（一）在思想意識上：強化管理人員內控意識
要不斷提高縣級公立醫(yī)院全員對財務內控管理重要性的認識，將內控管理責任具體落實到科室及個人，在醫(yī)院財務內控管理實施過程中做到全員參與，進而促進縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度在良好的氛圍中實現(xiàn)其效果。
（二）在體系構建上：健全內控管理制度體系
健全的內部財務內控管理制度體系是縣級醫(yī)院財務管理的重要建設內容，只有健全內控管理制度體系才能協(xié)調公立醫(yī)院的經濟運行中的`收支平衡，才能實現(xiàn)對醫(yī)院財務監(jiān)督的目的，因此通過制定切實可行的內控管理制度，完善醫(yī)院內控管理程序，在醫(yī)院中實施錢帳分離，并建立醫(yī)療物資責任管控制度，才能促進縣級醫(yī)院各部門的財務內控管理，發(fā)揮財務內控管理的現(xiàn)實意義。
（三）在業(yè)務執(zhí)行上：加強日常收支業(yè)務監(jiān)督
醫(yī)院財務內控管理是醫(yī)院財務會計管理及現(xiàn)代經濟管理等眾多管理有機融合的產物，因此，會計核算與監(jiān)督的財務管理基本職能在縣級醫(yī)院財務內控管理中的重要性不容小覷。縣級公立醫(yī)院不僅要在日常經營活動中做好收支賬務核算等基礎工作的同時，根據醫(yī)院財務運行情況，做好醫(yī)療器械、醫(yī)療物資、醫(yī)療科研項目資金等醫(yī)院內日常資金的流向監(jiān)督，以避免醫(yī)院資產的流失。
（四）在成本管控上：實現(xiàn)自身節(jié)約成本效益
加強醫(yī)院成本管控是醫(yī)院財務內控管理的重要內容，因此一定要完善費用成本開支標準，尤其加強藥品成本、科研項目成本、公費報銷、醫(yī)療器械等重點領域的成本管控，以期實現(xiàn)自身節(jié)約成本，從而提升縣級醫(yī)院財務內控管理效果。
�。ㄎ澹┰诒O(jiān)督審計上：強化財務審計的執(zhí)行力
財務監(jiān)督審計是縣級公立醫(yī)務財務內控閉環(huán)管理的重要組成部分，縣級公立醫(yī)院應定期實行藥品成本、科研項目成本、公費報銷、醫(yī)療器械等重點領域的專項審計，以便隨時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務內控管理中存在的問題并整改，從而揚長避短，強化財務審計的執(zhí)行力，在醫(yī)院中形成良性而優(yōu)質的財務內控管理。
三、縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度的創(chuàng)新舉措
（一）管理結構創(chuàng)新
縣級公立醫(yī)院應在財務內控管理中嚴格管理人員崗位授權，嚴格管理人員職能分工，堅持審計監(jiān)督人員與財務管理人員崗位相分離原則，不斷對會計職能崗位結構進行優(yōu)化，實現(xiàn)管理崗位輪換制和回避制，從而在管理結構創(chuàng)新方面為醫(yī)院財務管理制度執(zhí)行提供組織保障。
�。ǘ┕芾碇贫葎�(chuàng)新
內控管理本身就是對一項管理制度進行有效執(zhí)行，但僅僅加強財務內控管理制度建設是不夠的，還需要其他相關制度的有益補充才能徹底改善縣級公立醫(yī)院財務內控管理制度執(zhí)行的環(huán)境。因此在加強完善醫(yī)院財務內控管理制度基礎上，還應加強藥品、器械、科研項目、公費報銷等制度，從而全方位完善醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院財務內控管理的執(zhí)行。
�。ㄈ┵Y產保護創(chuàng)新
資產保護與醫(yī)院財務管理密切相關，是縣級醫(yī)院財務內控管理的重要環(huán)節(jié)�？h級公立醫(yī)院資產保護主要包括藥品器械的采購、驗收及領用等，也包括基礎設施建設及基礎設施的維修維護，只有在堅持公正、公開、公平的原則下，才能保障醫(yī)院資產的完整性，才能確保醫(yī)院資產各盡其用，才能做好資產保護這個縣級醫(yī)院財務內控管理的重要環(huán)節(jié)。
醫(yī)保管理制度3
一、要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時，準確錄入并傳輸數(shù)據，保證數(shù)據的準確與完整，確保參保人員持醫(yī)療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數(shù)據，重點是每年初必須先下載全部數(shù)據后才能開始刷卡；
二、使用醫(yī)保計算機系統(tǒng)，為參保人員提供規(guī)范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網接入設備安裝與醫(yī)咻結算無關的軟件，嚴禁聯(lián)網設備與國際互聯(lián)網聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網篡改結算數(shù)據及ip地址等參數(shù)，嚴禁通過專網對信息及網絡系統(tǒng)進行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫(yī)療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區(qū)分甲、乙類藥品，營業(yè)員要佩帶服務標志，文明用語，為患者提供優(yōu)質服務，并設參保人員意見投訴箱。
四、必須配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員和系統(tǒng)管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業(yè)培訓。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關規(guī)定并持證上崗；營業(yè)員須對醫(yī)保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關法律，法規(guī)及規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)�？ㄓ囝~查詢等服務。
六、要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規(guī)定的.渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫(yī)保經辦機構，藥品監(jiān)督部門、物價部門、衛(wèi)生部門等有關部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫(yī)保ic卡，不同）相符，發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能按規(guī)定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫(yī)保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品
原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。
十一、必須每天將售出藥品有關醫(yī)保數(shù)據上傳，并保證上傳數(shù)據真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫(yī)療保險卡id卡）號，藥品通用名，規(guī)格、劑型、價格、數(shù)量、金額、購藥、時間必須在每月的最后一天的24小時之前上傳完當月數(shù)據，次月2號前（遇節(jié)假日順延）。
醫(yī)保管理制度4
第二條市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統(tǒng)一制發(fā)。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔。
第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。
第四條 個人賬戶資金的構成：
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T個人繳納的基本醫(yī)療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。
�。ǘ﹩挝焕U納的基本醫(yī)療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入；退休人員按繳費工資的3.8％劃入。
�。ㄈ┮陨蟽刹糠值睦⑹杖�。
第五條 個人賬戶資金的錄入：
（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉記錄臺帳。
（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。
�。ㄈ﹤�人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。
第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：
（一）在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的醫(yī)療費用；
�。ǘ┒c零售藥店購藥的費用；
（三）其它應由個人負擔的醫(yī)療費用。
第七條 用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，暫停劃轉個人賬戶，待年度內繳清費用后，再劃轉。
第八條市社保局為參保人員設置個人賬戶，發(fā)放IC卡，并建立個人賬戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人賬戶的結算和記錄。
第九條 參保人員到定點醫(yī)療機構就診和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結算。
第十條 市社保局對個人賬戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關情況。用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應予以配合。
第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結轉使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。
第十二條 駐武都城區(qū)外的參保人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位，由單位轉發(fā)本人。
第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動的，若調入單位已參保，則辦理相關手續(xù)，其IC卡和個人賬戶繼續(xù)使用；若調入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人員在本市范圍外工作調動的，其個人賬戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由市社保局收回IC卡。
第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。
第十五條 參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的'受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。
第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。
第十七條 參保人員有權查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。
第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。
第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調整。
第二十條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店依據參保人員的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫(yī)療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續(xù)。
第二十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。
醫(yī)保管理制度5
關鍵詞：醫(yī)院；財務管理；內部控制；制度建設
隨著社會經濟的高速發(fā)展，醫(yī)療服務行業(yè)也飛速發(fā)展。我國相繼頒布實施了相關的政策和條例，規(guī)范醫(yī)院的財務管控工作。近年來，醫(yī)院傳統(tǒng)的財務管理模式弊端逐漸顯露出來，內部控制制度缺乏，成為阻礙醫(yī)院發(fā)展的一大關鍵因素。這就迫切的需要加大財務管理內控制度的建設力度，為實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎，并為其他醫(yī)院的發(fā)展提供參考意見。
一、醫(yī)院財務管理中的內部控制制度的概述
醫(yī)院財務管理工作最終目標的實現(xiàn)的一個重要依據是財務管理的內部控制制度，該項制度的主要作用是限制和規(guī)范醫(yī)院的財務管理行為，對會計信息進行研究，圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略性發(fā)展規(guī)劃和財務管理目的，制定出有效的財務管理決策，以免財務管理工作出現(xiàn)方向性的錯誤。由此可見，建立健全的財務內控制度意義重大，可對各項管理行為進行約束，避免違規(guī)行為的出現(xiàn)，確保財務管理工作的整體質量，促進醫(yī)院的發(fā)展和進步。
從本質上來看，財務內控制度歸屬于醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展的一個重要部分，在制度建設的過程中一定要對我國現(xiàn)行的財政管理制度進行充分的研究，結合醫(yī)院的實際發(fā)展現(xiàn)狀，從價值管理的層面出發(fā)，設計出最優(yōu)化的財務內控制度體系。財務內控制度中要包括內部監(jiān)督制度、控制活動制度、內部環(huán)境、信息溝通制度及風險評估制度五大內容。通過針對性的措施來加強對醫(yī)院會計信息的監(jiān)管，保證內控制度與行業(yè)法規(guī)的一致性，為醫(yī)院財務管理工作的有效開展提供可靠的依據，保證醫(yī)院經營管理工作的有效性。
二、建設醫(yī)院財務管理中的內部控制制度的對策研究
�。ㄒ唬⿵娀瘜潭ㄙY產的管理和控制
醫(yī)院財務內控管理對象不僅僅是資金的流動，還需要意識到固定資產管理的重要性。由于醫(yī)院自身特有的性質和經營模式，在為廣大公眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務的同時，應在內部進一步強化對固定資產的管理。所以建設醫(yī)院財務內部控制制度的一個重要部分就是要管理固定資產，要依據國家現(xiàn)行的'多項法規(guī)政策，從固定資產的申請采購、招標活動及驗收、等方面入手，實施全程的控制管理，并對這部分資產的利用價值進行實時性的測算，在醫(yī)院資產管理表中規(guī)范固定資產的損益狀況，提高醫(yī)院各項資源的利用效率，以此獲得更大的經濟效益。
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醫(yī)院財務管理人員作為實施內部控制工作的主體，承擔著重要的責任。在建設醫(yī)院財務內控制度時，還要重視對內部激勵機制的構建。借助多樣化的獎勵政策和措施，來調動廣大員工的主觀能動性，保證員工能夠主動、積極的參與到內控制度的建設中，并嚴格、認真的執(zhí)行內部控制制度。醫(yī)院還需要打造一個良好的財務內控制度建設氛圍，為員工提供有效的內控制度建設平臺，合理的運用獎勵機制，使員工的個人價值能夠在財務內控制度建設工作中體現(xiàn)出來，并獲得相應的利益，保障醫(yī)院財務內控制度建設的完善程度。
�。ㄈ⿲︶t(yī)院財務管理的內部審計制度進行改革和完善
醫(yī)院財務內控管理工作是一項復雜而艱巨的任務，涵蓋多方面的內容，要想將財務內部控制工作滲透到醫(yī)院的整個經營管理過程中，實現(xiàn)醫(yī)院財務管理部門和其他部門的有效整合，就需要完善醫(yī)院內部審計制度。應結合當前財務管理形勢的變化狀況，完善內部審計制度，在實施管理工作過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，消除影響財務內部控制工作效率的因素，降低醫(yī)院的財務管理風險。在激烈的市場競爭環(huán)境下，醫(yī)院在完善財務內部審計制度的過程中，要合理分配不同部門的職責和權益，落實監(jiān)督和管控工作。然而由于一些醫(yī)院在財務審計方面缺乏較為專業(yè)的管理人員，可以將這項工作交由經驗豐富的會計事務所來完成，專門設立醫(yī)院內部的財務審計機構，保證其具有獨立而有效的執(zhí)行力性，發(fā)揮財務管理內部控制制度的真實效用。
�。ㄋ模⿲⒇攧諆瓤毓芾碇贫鹊慕ㄔO擺在重要的位置
管理人員的規(guī)劃和協(xié)調是醫(yī)院財務內控制度建設工作能夠循序漸進開展的重要保障是，因此醫(yī)院高層管理人員要重視內控制度的重要性，發(fā)揮帶頭作用，將建設財務內控制度的理念植根于每位員工心中，提高內控制度建設工作的效率。醫(yī)院領導層首先要根據醫(yī)院的情況，把握好行業(yè)財務內控管理政策，有目的性、針對性的對內控制度進行補充和完善，確保會計信息可以真實的反應財務管理狀況，避免財產損失現(xiàn)象的發(fā)生[5]。除此之外，醫(yī)院管理工作者要掌握內控制度建設的要點所在，制定優(yōu)化的補償控制方案，及時發(fā)現(xiàn)內控管理工作中隱藏的問題，并增添管控制度條款，確保醫(yī)院財務內控管理工作在掌控范圍中，消除風險隱患，增強醫(yī)院的風險抵抗、預防能力，加快醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展步伐。
三、結語
醫(yī)院的醫(yī)療服務質量同廣大群眾的健康狀況有著緊密的聯(lián)系，為了保障醫(yī)院經營和管理的穩(wěn)定性，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，就必須要從根本上提高財務管理工作的重視程度，結合市場的發(fā)展狀況，對醫(yī)院財務內控制度進行改革完善，依靠健全的內控制度來使醫(yī)院各項財務工作向著規(guī)范化、系統(tǒng)化和標準化的方向發(fā)展。在實際建設財務內控制度的過程中，醫(yī)院應基于全面的角度，對各方面的要素、內容進行統(tǒng)一性的把控，確保內控制度建設的合理性和科學性，更好的指導財務管理工作的開展，創(chuàng)造更大的經濟效益。
醫(yī)保管理制度6
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的.檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。
醫(yī)保管理制度7
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關于落實國家統(tǒng)計局對國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫(yī)院統(tǒng)計工作的及時性、規(guī)范性、紀律性，保障統(tǒng)計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統(tǒng)計數(shù)據工作的單位、部門及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。
第三條 統(tǒng)計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。
第四條 統(tǒng)計人員必須依照國家有關法律、法規(guī)，真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計工作。任何人不得自行修改統(tǒng)計部門和統(tǒng)計人員依法搜集、整理的統(tǒng)計資料；不得以任何方式要求統(tǒng)計部門、統(tǒng)計人員及其他部門、人員偽造、篡改統(tǒng)計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統(tǒng)計違法行為的統(tǒng)計人員打擊報復。
第五條 統(tǒng)計人員對各種統(tǒng)計工作數(shù)據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統(tǒng)計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫(yī)院統(tǒng)計管理部門為績效辦，負責制訂全院統(tǒng)計工作的有關規(guī)章制度，負責全院內部統(tǒng)計工作的組織和協(xié)調，編制統(tǒng)計歷史資料。
第七條 各部門要明確數(shù)據來源及責任主體，規(guī)范統(tǒng)計數(shù)據臺賬，數(shù)據標準、技術規(guī)范，保證源頭數(shù)據質量。
第八條 醫(yī)院統(tǒng)計報表分為內部統(tǒng)計報表和對外統(tǒng)計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務科：負責衛(wèi)生健康財務年報，醫(yī)療費用統(tǒng)計月報表等財務數(shù)據統(tǒng)計上報工作。
人事科：負責衛(wèi)生人力資源基本信息調查表（衛(wèi)生人力實時報表）等人力資源管理統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)務部：負責衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據網絡直報及醫(yī)療相關數(shù)據統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)保辦：負責與醫(yī)保有關的數(shù)據統(tǒng)計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關的數(shù)據統(tǒng)計上報工作。
公共衛(wèi)生科：負責基本公共衛(wèi)生和健康管理統(tǒng)計要求的`數(shù)據統(tǒng)計上報工作。
醫(yī)改辦：負責自治區(qū)醫(yī)改領導小組秘書處要求統(tǒng)計上報的醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據上報工作。
信息科：配合各部門從信息系統(tǒng)中提取各項統(tǒng)計數(shù)據。規(guī)范數(shù)據采集標準，統(tǒng)一采集路徑，保證數(shù)據采集的一致性。
績效辦：負責國家公立醫(yī)院績效考核統(tǒng)計數(shù)據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數(shù)據。
上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數(shù)據，按照部門職責分工進行統(tǒng)計上報。各單位、部門整理、歸納所管統(tǒng)計數(shù)據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規(guī)定的時間要求先報績效辦審核，再上報。
績效辦統(tǒng)籌協(xié)調各部門統(tǒng)計工作，加強部門間溝通，確保各項統(tǒng)計數(shù)據、統(tǒng)計口徑一致，同時加強各種數(shù)據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數(shù)據的對比、分析和使用。
第三章 統(tǒng)計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統(tǒng)計調查制度，扎實做好衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務、衛(wèi)生健康監(jiān)督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監(jiān)測等常規(guī)統(tǒng)計，以及衛(wèi)生服務調查、醫(yī)改監(jiān)測等專項調查統(tǒng)計工作。
第十一條 建立“數(shù)據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數(shù)據進行邏輯性和合理性審核，質疑數(shù)據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數(shù)據真實、準確、無誤。
第十二條 進一步加強數(shù)據質量管理和開發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數(shù)據質量評估體系，針對各項統(tǒng)計調查任務，建立數(shù)據質量評估和反饋機制，推動統(tǒng)計數(shù)據質量提升。
第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創(chuàng)新數(shù)據采集、開發(fā)、存儲方式，提升統(tǒng)計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數(shù)據說話、用數(shù)據決策的理念，運用科學方法，挖掘數(shù)據價值，創(chuàng)新展示方式，以科學、客觀的統(tǒng)計數(shù)據反映醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，支撐規(guī)劃編制和政策制定。
第十五條 各種統(tǒng)計調查的原始資料與匯總性統(tǒng)計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規(guī)、有關管理制度和網絡安全相關規(guī)定，落實網絡信息安全基礎設施建設規(guī)范要求，保障統(tǒng)計業(yè)務數(shù)據庫及信息系統(tǒng)的可靠運行。
第十七條 強化對數(shù)據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動機制，有效保護個人隱私和信息安全。
第五章 監(jiān)督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛(wèi)生健康統(tǒng)計造假、弄虛作假行為。醫(yī)院自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查，不包庇、縱容統(tǒng)計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現(xiàn)象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規(guī)，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規(guī)處理。
第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行。
根據慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保管理制度8
當今社會已進入信息時代，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療保險信息化建設也有了長足發(fā)展。1992年，國務院成立了職工醫(yī)療保障制度改革試點領導小組，由國務院有關領導主持，國家有關部門參加，領導醫(yī)療改革和推進試點工作。從1994年開始，國務院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行職工醫(yī)療保障制度改革的試點。經過兩年多的試點，取得了初步成效，為進一步擴大試點積累了經驗。1996年，國務院決定擴大試點，1997年擴大試點工作正式啟動。此后，各地先后建立并實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫(yī)療參保職工參保人數(shù)926萬，居民參保人數(shù)748萬。醫(yī)療保險參保率已達到95%以上，城鎮(zhèn)醫(yī)保制度已基本實現(xiàn)了對全省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的全覆蓋，參保人員真實感受到了醫(yī)療保險的實惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫(yī)療保險的保障作用得到了切實的發(fā)揮，基本實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確�；踞t(yī)療保險制度安全合理有效平穩(wěn)運行。
一、醫(yī)療保險管理存在的安全問題
在多年醫(yī)療改革基礎上建立的我國基本醫(yī)療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發(fā)現(xiàn)，在實際運行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。
（一）存在欺詐騙保行為
1.定點醫(yī)療機構違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn)：一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)�？閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結算系統(tǒng)尚未聯(lián)網，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
（二）“兩定單位”的醫(yī)療機構存在醫(yī)療服務不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納入醫(yī)保結算。
�。ㄈ皟啥▎挝弧钡囊恍┒c零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規(guī)定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
�。ㄒ唬⿲τ谄墼p騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現(xiàn)有的多數(shù)應用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進入系統(tǒng)，必須持有相關證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的.方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征：一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化�，F(xiàn)在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
�。ǘ┻M一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據庫中調取參�；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)�；鸬陌踩６沁M一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農合目錄內和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔；如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。
另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據。
�。ㄈ┘訌妼Χc藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)�？ńY算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管
�。ㄒ唬┘哟髮Χc醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調具有醫(yī)學臨床經驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務、法律、網絡的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫(yī)療和經營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
�。ǘ┘訌妼︶t(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應用
針對醫(yī)�；鸸芾磉\行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應結合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應用，注重從匯總數(shù)據和可疑數(shù)據的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據支持。
四、結語
我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著醫(yī)療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度。隨著計算機網絡技術的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險精細化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件的投入，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險管理的漏洞。
注釋
�、贌o指征檢查是指沒有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫(yī)學上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。
醫(yī)保管理制度9
�。ㄒ唬C構管理
1、建立門診部醫(yī)保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。
3、監(jiān)督檢查本門診部醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。
4、及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的'人和事，并有相關記錄。
�。ǘ┽t(yī)務管理
1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。
2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。
�。ㄈ┧幏抗芾�
1、按藥品采購供應制度采購藥品。
2、劃價正確。
3、醫(yī)師不得串換藥，或而無醫(yī)師簽名處方的藥品。
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1、認真對參保人員的《醫(yī)保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。
3、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。
5、對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
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1、當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息人員及時向市醫(yī)保中心匯報。
2、當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。
3、信息人員應做好醫(yī)保前置機的數(shù)據備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。
醫(yī)保管理制度10
這些將給我們看病、買藥帶來什么樣的影響?
第一個不一樣：看病方式不一樣
首先，每個人都有一張記錄您個人賬戶的IC卡，此卡主要用于門診看病。新的醫(yī)療制度將實行個人賬戶用于門診，社會統(tǒng)籌用于住院的方式。IC卡中費用主要來自于單位的部分籌資和個人每月的繳費，其費用如同銀行存折一樣完全屬手您自己。而一旦需要住院，則在自負一定的費用后進人社會統(tǒng)籌。此改革將體現(xiàn)“小病靠自己、大病靠社會”的功能，并增強個人費用意識，減少浪費，簡化管理。
其次，每個人都有3～5個不同等級的定點醫(yī)院可供選擇。這樣可加強醫(yī)院之間在技術、服務等方面的競爭。另一方面，由于不同等級的醫(yī)院實行不同的價格標準及報銷比例，這樣，病人在選擇醫(yī)院時有了更大的自。
第二個不一樣：醫(yī)療服務不一樣
在公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，效益好的單位基本是全費報銷，而效益差的單位則很難得到保障，在醫(yī)療保障方面缺少公平性。按照醫(yī)改的有關規(guī)定，個人必須繳納一定的費用(一般為工資的2％)。門診消費超過個人賬戶余額后將主要自負當年的門診費用。在住院消費中，個人須自負一定的費用(起付線)，其余的住院費用則和統(tǒng)籌資金有一共付比例。除此之外，在一年的`醫(yī)療消費中還有封頂線，約為工資總額的4倍。
醫(yī)療改革的重要內容之一即是制定了基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務標準，目的是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，確保醫(yī)療服務范圍和標準，體現(xiàn)公平性，減少浪費。
第三個不一樣：處方藥和非處方藥不一樣
所謂非處方藥，標識為O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要憑醫(yī)師處方即可自行購買和使用的藥品。它們都是在臨床使用多年，經過科學評價并被實踐證明由消費者自我使用比處方藥更安全的藥品。處方藥要憑醫(yī)生處方購買，管理嚴格。處方藥和非處方藥是從藥品管理方面做出的界定。非處方藥可以進入醫(yī)療機構，醫(yī)療機構可以根據患者病情所需使用非處方藥。處方藥可以在社會零售藥店銷售，但必須憑醫(yī)生處方才能買到。
對處方藥與非處方藥分類管理，是我國藥品監(jiān)督管理方面的重大改革之一。它的出臺，有助于保護藥品消費者的權利和義務，有利于我國藥品管理模式與國際接軌。藥品實行分開管理的重要意義，主要是提高人民群眾的自我醫(yī)療意識。隨著物質文化生活水平的提高，人民群眾的醫(yī)療保險觀念正從“健康由國家負責”向“自我健康、自我負責”轉變。消費者將注重對自我保健的投人。
在醫(yī)療改革方案中，有一個處方外配制度。這是指參加基本醫(yī)療保險的職工在指定醫(yī)療機構就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。這是為了保證藥品使用的安全和有效，控制藥量和價格，杜絕“人情方”、“大方”和以物代藥等不規(guī)范行為。藥方必須有醫(yī)師和藥師的簽字。憑此方可買處方藥，也可買非處方藥。藥方必須保存。
第四個不一樣：非處方藥目錄和基本醫(yī)療保險藥物目錄不一樣
非處方藥物目錄是為保障消費者用藥安全有效和使用方便，依品種、規(guī)格、適應證、劑量不同而遴選出來的。目前，國家藥監(jiān)局已經公布了第一批非處方藥目錄，共325個品種，都是藥典和部(局)頒標準收載的品種。按劑型統(tǒng)計近800個制劑品種。第二批非處方藥還在遴選中，這些藥無須醫(yī)生的處方就可以到零售藥店購買到，看清藥店的標識就可以了。
基本醫(yī)療保險目錄是由社會保險部門制定的，能保證職工臨床治療所需，并且納入了基本醫(yī)療保險的給付范圍。它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式�；踞t(yī)療保險目錄由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。甲類名錄的藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標準支付費用。乙類名錄的藥物是指基本醫(yī)療保險基金部分能力支付費用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后。再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。
因此，參加醫(yī)療保險的職工只有買基本醫(yī)療保險藥物目錄上的藥才能得到保險基金，沒有參加醫(yī)療保險的人則沒有這個限制。基本醫(yī)療保險藥物目錄既可以是處方藥，也可以是非處方藥。
第五個不一樣：零售藥店和定點藥店不一樣
零售藥店是針對藥品分開管理而言的，定點藥店是針對基本醫(yī)療保險而言的。也就是說，凡是患者都可以到零售藥店去買藥，而參加醫(yī)療保險的患者必須到定點藥店買藥才能得到基本醫(yī)療保險的補償。定點藥店是社會保險部門認定的。零售藥店是指具有《藥品經營企業(yè)許可證》的企業(yè)。
多年來，人們享受著公費、勞保醫(yī)療制度的優(yōu)越性，大病、小病都去醫(yī)院看病、拿藥，不管處方藥還是非處方藥，憑醫(yī)生處方都可以回單位報銷，形成85％以上的藥品是通過醫(yī)生處方在醫(yī)院購買的局面。隨著藥品分類管理的實施，特別是新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，消費者持處方外購的比例會越來越大�！按蟛∵M醫(yī)院，小病進藥店”的現(xiàn)象將會越來越普遍。
定點零售藥店是指通過勞動保障部門審定并與社會保險經辦機構簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務，并承擔相應服務的零售藥店。當然，定點零售藥店必須滿足零售藥店的各種條件，而且是社會保險部門指定的國營藥店。參加基本醫(yī)療保險的職工手里必須有一份基本醫(yī)療保險藥物目錄，還必須有一份基本醫(yī)療保險的定點零售藥店名單。
第六個不一樣：買藥方式不一樣
醫(yī)保管理制度11
為確保醫(yī)保聯(lián)網計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實現(xiàn)系統(tǒng)安全、數(shù)據安全、網絡安全和應用安全的目標，特制定醫(yī)保聯(lián)網計安全應急應急管理制度。
一、落實責任主體
主管部門負責所有醫(yī)保聯(lián)網單位計算機信息安全，本店專人操作員為本店醫(yī)保聯(lián)網單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網絡安全監(jiān)管員和責任人。
二、強化安全意識
定期進行全員網絡安全知識學習和培訓，提高人員政治、業(yè)務水平，全員參與，齊抓共管，把相關措施落到實處，確保網絡的安全有效運行。專人負責，定期更改系統(tǒng)口令。
三、計算機網絡應急管理
出現(xiàn)了專用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫(yī)保聯(lián)網計算機上文件時立即聯(lián)系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進行追責和上報主管部門處理。重要的數(shù)據文件的'多份拷貝異盤存放上嚴格檢查，確保數(shù)據的完整、安全、有效。每周進行電腦硬件和網絡傳輸?shù)臋z測，確保電腦的正常運行和網絡的安全高效支持，發(fā)現(xiàn)電腦運行異�；蚓W絡傳輸卡頓，及時與維保單位聯(lián)系，及時排除故障，并把相關情況登記在案。發(fā)現(xiàn)有移動設備與醫(yī)保聯(lián)網計算機有非經許可的必要的數(shù)據交換或安裝輸出等，及時上報上級責任人和上級單位部門，并做好相關證據和現(xiàn)場的保護和保存，配合相關部門的調查處理。對相關主管部門日常檢查或巡查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，完整記錄，盡快完善相關措施，確保網絡運行的安全，確保醫(yī)保線路為專線專用，無任何人員通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網絡。
醫(yī)保管理制度12
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫(yī)保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結算。
2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的`藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。
3、需血液透析的醫(yī)�；颊撸肝鍪蚁葯z查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。
醫(yī)保管理制度13
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)保〔20xx〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕54號)
2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)保〔20xx〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的`管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)保管理制度14
醫(yī)保信息安全管理制度是為了保護醫(yī)療保險數(shù)據的安全性和機密性，確保醫(yī)療保險的正常運營及合法權益的維護而制定的。醫(yī)保信息安全管理制度是醫(yī)院等醫(yī)療機構必須遵守的規(guī)章制度，其實施對于保障患者個人隱私和數(shù)據保護具有非常重要的意義。
醫(yī)保信息安全管理制度包括以下幾個方面：
一、信息安全政策。醫(yī)保信息安全管理制度要制定合理的信息安全政策，明確醫(yī)院管理部門和員工的職責，規(guī)定信息使用與保護的范圍、權限、責任和義務等，制定統(tǒng)一的安全標準，以及定期進行信息安全審核和評估，確保醫(yī)保信息的安全。
二、醫(yī)院內部信息使用規(guī)定。醫(yī)院內部應根據保密和安全需要，對醫(yī)保信息的使用進行規(guī)范，明確對醫(yī)療保險信息的訪問權限、使用權及權限分級原則，設置訪問控制、日志審核和審計制度，定期評估安全措施的有效性。
三、信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定。信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定包含電子信息安全框架、網絡及數(shù)據安全及可信性的維護、密鑰管理、安全傳輸?shù)�，對醫(yī)院內各個信息系統(tǒng)的安全進行盤點與管理，并采取安全增強措施，確保醫(yī)保信息不被非法竊取、篡改以及毀滅性破壞。
四、信息安全培訓及教育。為保障醫(yī)保信息安全，醫(yī)院應給予員工定期的信息安全教育和備案管理規(guī)定的操作培訓，提升員工的安全意識和技能，減少被攻擊或不當行為引起的信息安全事故。
五、風險管理。醫(yī)保信息管理制度還應該根據風險管理原則，制定全面的信息安全管理計劃及激勵措施，對醫(yī)保信息存在的風險進行監(jiān)控與管理，并根據實際情況更新和完善制度，確保醫(yī)保信息的安全。
醫(yī)保信息安全管理制度的`實施需要得到醫(yī)院領導的高度重視和全員的積極配合。信息安全是一個長期的工程，除了上述的安全管理制度外，防范更重要的是提高人員的安全意識和工作素質，避免促進醫(yī)保信息泄密的不安全因素的存在。我們應該從日常開展的工作中做好醫(yī)保信息的保護工作，謹防意外的信息泄露和傳播，確保醫(yī)保的正常運行和人民群眾的權益得到保障。只有嚴格遵守醫(yī)保信息安全管理制度，才能夠有效維護醫(yī)保信息的安全。隨著信息技術及互聯(lián)網的不斷發(fā)展，醫(yī)保信息安全面臨著更為復雜和嚴峻的挑戰(zhàn)，例如醫(yī)療保險數(shù)據泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進行保護，將使得醫(yī)療衛(wèi)生機構喪失公信力和合法性，甚至對患者申請理賠產生極大的困難。因此加強醫(yī)保信息安全管理制度的建設，是醫(yī)院及有關部門的重要任務。
為了確保醫(yī)療保險數(shù)據的安全與穩(wěn)定，我們應該注重下面幾個方面的建設：
一、實施系統(tǒng)與網絡安全防范措施
醫(yī)院應常規(guī)監(jiān)控和審查信息系統(tǒng)，設置安全防護措施，對接入系統(tǒng)進行身份驗證，提高醫(yī)療保險數(shù)據的安全性，防范黑客攻擊及病毒侵入等安全隱患。醫(yī)院的網站和數(shù)據庫也應做好網絡安全防范和備份管理，以防止惡意攻擊和數(shù)據的丟失。
二、合理分配訪問和使用權限
醫(yī)院管理部門應保證醫(yī)院內各工作人員均按照職責和操作權限進行醫(yī)療保險數(shù)據的訪問和使用，合理分配訪問權限，并實時跟蹤監(jiān)視保健數(shù)據查詢和修改情況。同時要采取訪問控制、日志審計、密碼強度及定期更換等防范措施，保障醫(yī)保信息數(shù)據的安全性和完整性。
三、加強職工安全意識和法律教育
醫(yī)院應及時對職工進行信息安全意識和法律制度教育，改進職工工作素質，確保其能夠合理使用醫(yī)保信息數(shù)據，不濫用信息權，不違反信息安全相關法律法規(guī)。此外，醫(yī)院應讓職工熟知工作操作流程，防止工作中因人為因素產生的錯誤或失誤引起醫(yī)保數(shù)據泄露。
四、加強醫(yī)療保險數(shù)據備份和恢復能力
醫(yī)療保險數(shù)據的備份是保證數(shù)據完整性和災備能力的基礎。應定期對醫(yī)療保險數(shù)據進行定期備份，增加災難恢復的機會。同時，需建立完善的數(shù)據恢復機制，以防數(shù)據意外丟失或被盜。
五、建立安全管理團隊
醫(yī)院應組織一個專門的安全管理團隊，負責制定和完善信息安全管理制度，跟蹤、監(jiān)測、評估和處理潛在的安全問題。團隊成員應包括網絡技術、信息安全、保密師等方面專業(yè)人員。此外，建立醫(yī)保信息安全管理委員會或安全專家咨詢委員會，可以實時處理醫(yī)保信息安全問題，保護醫(yī)保數(shù)據的安全性，提升醫(yī)院的信息安全防范和災備管理能力。
綜上所述，醫(yī)保信息安全管理制度的完善和落實是保障醫(yī)保信息安全的重要舉措，這一制度不僅要規(guī)范數(shù)據的訪問和使用，更需要依靠科學和有效的技術保證數(shù)據的安全。建設醫(yī)療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術與安全管理措施，有效加強醫(yī)保數(shù)據的安全保障，是解決醫(yī)保信息安全問題的重要手段。醫(yī)保信息安全需全員參與，加強意識教育和技術培訓，提高醫(yī)生及管理人員的安全意識，確保醫(yī)保信息的公正、公開和透明。醫(yī)保信息安全是醫(yī)院及有關部門需要關注的一個重要問題。當前，醫(yī)保信息安全面臨著更為復雜和嚴峻的挑戰(zhàn)，例如醫(yī)療保險數(shù)據泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進行保護，將使得醫(yī)療衛(wèi)生機構喪失公信力和合法性。為了確保醫(yī)療保險數(shù)據的安全和穩(wěn)定，我們需要注重信息安全防范措施的建設，包括加強系統(tǒng)與網絡安全的防范措施、合理分配訪問和使用權限、加強職工安全意識和法律教育、加強醫(yī)療保險數(shù)據備份和恢復能力、建立安全管理團隊等。這些措施的實施對于保障醫(yī)保信息的安全性和完整性具有重要的意義。同時，我們也需要建設醫(yī)療保險信息化平臺，提升信息化水平，采用合理的信息技術和安全管理措施，確保醫(yī)保信息的公正、公開和透明。因此，醫(yī)院及有關部門要重視醫(yī)保信息安全管理制度的建設，做好相關的技術儲備和措施，共同保障醫(yī)保信息的安全和穩(wěn)定，提升醫(yī)院的信息安全防范和災備管理能力。
醫(yī)保管理制度15
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，進一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領導小組”，由負責醫(yī)療管理工作的院領導主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫(yī)療保障中心根據醫(yī)保類別設專干經辦相關醫(yī)保服務工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務人員負責醫(yī)保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡員，信息中心配備專人進行醫(yī)保系統(tǒng)維護。
二、醫(yī)療保障中心負責制訂醫(yī)保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓班，總住院醫(yī)生、進修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負責根據《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實施細則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫(yī)保綜合考評。
四、�？漆t(yī)生嚴格掌握醫(yī)保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結算中心嚴格根據醫(yī)保相關證件辦理入院手續(xù)，根據病人所屬醫(yī)保在HIS中準確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫(yī)保系統(tǒng)進行維護、升級工作，確保醫(yī)保病人費用正常結算。根據醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺，優(yōu)化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準確無誤。
九、嚴格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務設施支付標準》。住院醫(yī)療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺優(yōu)化流程服務病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務平臺嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護時，必須經�？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監(jiān)護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據醫(yī)保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的.診療項目原則上全自費，經物價部門和衛(wèi)生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網絡維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質量的同時，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫(yī)療費用導入相關醫(yī)保系統(tǒng)，確保費用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負責每月按時報送醫(yī)保結算單至各醫(yī)保中心，按時財務結算。
二十、醫(yī)療保障中心負責每月根據各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫(yī)保經辦機構，落實財務結算情況。
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