病歷書寫基本規(guī)范

時間：2023-11-29 22:30:18 煒亮守則我要投稿

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病歷書寫基本規(guī)范（通用10篇）

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，制度使用的頻率越來越高，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編為大家收集的病歷書寫基本規(guī)范，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。那么，下面是小編給大家介紹的病歷書寫基本規(guī)范(修訂版)，希望對大家有幫助。

　　病歷書寫基本規(guī)范 1

　　1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

　　3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。

　　5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。

　　6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

　　7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的'病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

　　8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

　　9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。

　　病歷書寫基本規(guī)范 2

　　(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的`，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應(yīng)貼在化驗粘貼單上，以備查詢�；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓�(yīng)標明檢查項目名稱，正常結(jié)果用藍黑墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收，不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

　　(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

　　病歷書寫基本規(guī)范 3

　　一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的.醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

　　二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

　　病歷書寫基本規(guī)范 4

　　病歷是病情發(fā)展和醫(yī)療過程的真實記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)。為進一步加強醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)范化，特制定《陜西醫(yī)學(xué)高等�？茖W(xué)校附屬醫(yī)院病歷書寫與管理制度》，具體內(nèi)容如下：

　　一、病歷書寫制度

　�。ㄒ唬┎v書寫的一般要求：

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內(nèi)容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)簽署可辨認的全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

　　4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

　　5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

　　6、日期和時間的書寫格式為：年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。

　　7、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。

　　8、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

　　（二）門診病歷書寫要求：

　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

　　2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

　　3、重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應(yīng)該在病歷中記錄。

　　4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷，以便復(fù)診時參考。

　　5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，醫(yī)師簽全名。未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷證明書。

　　7、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應(yīng)該在病歷中記錄。

　　8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　�。ㄈ┘痹\病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

　　1、應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至?xí)r、分。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

　　3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

　　4、對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

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　　1、住院記錄由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進修醫(yī)師在醫(yī)院認定其能夠勝任本專業(yè)工作后方可書寫病歷。

　　2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

　　3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。

　　4、住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫。

　�。ㄎ澹┰俅稳朐翰v和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，記錄內(nèi)容及要求基本同入院記錄，但應(yīng)注明本次為“第X次住院”。

　　2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按入院記錄的.要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應(yīng)加以補充。

　�。┍砀袷讲v的書寫要求與格式：

　　1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內(nèi)容。

　　2、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

　　3、表格式病歷應(yīng)書寫病歷摘要。

　�。ㄆ撸┎v中其它記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄，至少每天記錄一次。

　　2、手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結(jié)，均應(yīng)及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

　　3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

　　4、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。

　　5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

　　6、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），具體內(nèi)容參照陜西省衛(wèi)生廳20xx版《病歷書寫規(guī)范》。

　　二、病歷管理制度

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求。

　　（二）醫(yī)院病案室負責(zé)全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

　�。ㄈ┗颊咴谧≡浩陂g，其病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫(yī)院規(guī)定給予嚴肅處理。病區(qū)在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結(jié)果后在24小時內(nèi)歸入住院病歷。

　�。ㄋ模⿵娬{(diào)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調(diào)回科室，病歷可在歸檔

　　病歷書寫基本規(guī)范 5

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條

　　醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫(yī)師負責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫(yī)務(wù)科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

　　搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病�；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

　　有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。

　　患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病�；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結(jié)果的獎罰

　　第九條

　　每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金==元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金==元�？浦魅胃鶕�(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當(dāng)月進行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的'評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

　�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。

　　（二）傳染病漏報。

　�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

　�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。

　�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　�。┤笔中g(shù)記錄。

　　（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。

　�。ň牛╅_展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認。

　�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　�。ㄊ唬┤睂υ\斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　�。ㄊ┯凶C據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

　�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。

　�。ㄊ模┯忻黠@涂改。

　�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。

　　第十九條

　　本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋。

　　病歷書寫基本規(guī)范 6

　　今天通過聽到了病歷書寫的講座，我學(xué)習(xí)到了如何利用書寫好病歷以示對病人負責(zé)，以及通過書寫好病歷相關(guān)的書面文件保護自己。一份病歷，在作為記載病人基本信息及病情的載體的同時，它也是一份法律相關(guān)文件，它是一份醫(yī)學(xué)法律文書。

　　病歷作為一份依據(jù)，它對診斷起支持作用，其中應(yīng)該包括問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動記錄，還必須有歸納分析與整理。

　　我們書寫病歷時，應(yīng)該要注意書寫時應(yīng)當(dāng)有幾個原則，分別是：客觀、真實、準確、及時以及完整。

　　按照要求我們應(yīng)該應(yīng)用中外規(guī)范文書書寫，使用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并且杜絕自創(chuàng)。

　　我們的病歷，主訴應(yīng)當(dāng)簡明扼要，病史記錄應(yīng)當(dāng)全面準確、條理清晰，既往史、過敏史等重要信息不可遺漏；格式應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫規(guī)范格式要求，并且注意內(nèi)容不能自相矛盾；診斷應(yīng)符合ICD標準；而重要輔助檢查治療必須在病程記錄中體現(xiàn)。一個極小的漏洞都會造成致命的錯誤，并且說明了書寫病歷者在書寫結(jié)束以后病沒有詳細、仔細的檢查病歷。

　　對于病程記錄在時間上的要求，病人的首次病程記錄我們應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)完成，而住院記錄則需在病人住院后24小時內(nèi)完成。如果病人是在下午五點就診，則必須在晚上8點（你下班之前）完成他的首診病歷。

　　手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后病程記錄則需在術(shù)后即刻完成；階段小節(jié)需在住院30天當(dāng)日完成；搶救記錄需在搶救后6小時內(nèi)；死亡記錄在死后24小時內(nèi)；死亡病歷需在死后1周內(nèi)進行死亡病歷討論。

　　病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；門診病歷以及覆寫資料可以使用藍黑色原珠筆。

　　寫錯字時，我們應(yīng)當(dāng)使用雙橫線劃去錯字，不能用小刀刮去、膠布黏，或者涂墨水除蓋去原來字跡。

　　我們的`病歷應(yīng)當(dāng)是完整、唯一、一致的。病歷不應(yīng)因書寫不急時而造成關(guān)鍵遺失；病歷不允許出現(xiàn)不同內(nèi)容、不許對同一事實有矛盾記錄。

　　病歷可以修改但是不能涂蓋。

　　完整、真實、準確的病歷書寫，是我們對病人以及自己負責(zé)保護的態(tài)度的體現(xiàn)，我們應(yīng)當(dāng)認真對待病歷書寫，不可馬虎或有遺漏，這是對我們自身保障的保證之一。

　　病歷書寫基本規(guī)范 7

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診，經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別，急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方，醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

　　(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴：主要癥狀及持續(xù)時間

　　4、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史應(yīng)重點突出，包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等，并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的.陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注：主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷：如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”，并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。

　　8、處理措施：

　�、潘幤访Q、劑量、總量、用法

　　⑵進一步診治的措施

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh

　　9、醫(yī)師簽全名(楷書)

　　(二)復(fù)診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng)，避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。

　　4、需要補充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者，如診斷無變更，可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診，會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施：

　�、潘幤访Q、劑量、總量、用法。

　　⑵進一步診治的措施。

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。

　　病歷書寫基本規(guī)范 8

　　一、監(jiān)控組織

　�。ㄒ唬┰O(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

　　主要職責(zé)：

　　1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　�。ǘ└骺剖页闪⑨t(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

　　主要職責(zé)：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。

　　（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　�。ㄒ唬┗A(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　�。ǘ┉h(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。

　　病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。

　�。�2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作�？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　�。ㄋ模┳o理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的'護士書寫。

　　3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

　�。ǘ┏霈F(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；

　�。ㄈ┏鲈喝諝w檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

　�。ㄋ模┏^4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　�。ㄎ澹┮蚧灐z查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

　　（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

　�。ㄆ撸┓瞾G失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

　　（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。

　　病歷書寫基本規(guī)范 9

　�。ㄒ唬┦醉摃鴮憰r易出錯的地方：

　�。�1）出院日期要具體到時分――死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫(yī)囑，只有“臨床死亡”醫(yī)囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應(yīng)是死亡日期，要求同死亡醫(yī)囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

　�。�2）入院時情況1、危2、急3、一般――死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應(yīng)填1

　�。�3）出院診斷填寫――“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫(yī)療費用最多的（一般是本科是�？萍膊》懂牐�。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應(yīng)列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

　�。�4）用數(shù)字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應(yīng)填2表示否認。

　�。ǘ┧劳鲇涗洉鴮憰r易出錯的地方

　�。�1）死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

　�。�2）最后診斷和死亡原因應(yīng)基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。

　　（3）死亡記錄書寫完成時間應(yīng)在死亡后24小時內(nèi)完成（但要真實，有的書寫為死亡后3―5分鐘內(nèi)完成不妥）

　�。ㄈ┧劳鲇懻撘壮鲥e的地方

　　（1）死亡討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成（未完成的是中缺）。

　�。�2）有部分電子版本缺主持人項目，應(yīng)及時糾正。

　　（3）最后診斷主次排列同首頁出院診斷的.要求。

　�。�4）死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。

　�。�5）一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應(yīng)特別注意）。

　　（6）死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內(nèi)完成）。

　�。ㄋ模┤朐河涗洺鲥e的地方

　　一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

　�。ㄎ澹┎≈疽壮鲥e的地方

　　首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應(yīng)為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中�！霸\療計劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發(fā)癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現(xiàn)死亡后，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

　　“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明，內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現(xiàn)極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應(yīng)有上級醫(yī)師閱讀后的認可簽名，記錄醫(yī)師的簽名。

　　對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權(quán)委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關(guān)人的親筆書面簽名，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

　�。┯嘘P(guān)檢查化驗單易出錯的地方

　　CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應(yīng)有門診的CT報告單（或復(fù)印件）其他的病理報告，特殊的病原學(xué)報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。

　�。ㄆ撸┽t(yī)囑單易出錯的地方

　　長期醫(yī)囑單上的死亡時間一定要和心電圖的死亡時間一致，所有停止治療的執(zhí)行時間基本要求和死亡時間一致。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑都需留有執(zhí)行醫(yī)師和護士的手工簽名。

　　（八）其他易出錯的地方

　　護理記錄單和三測單上的死亡時間要和心電圖的死亡時間一致；病歷中留有患者本次的門診病歷，特殊情況下也應(yīng)該留有門診病歷的復(fù)印件。

　　病歷書寫基本規(guī)范 10

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2015年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責(zé)保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管。

　　3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

　　1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認真核對后當(dāng)面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

　　病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

　　3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

　　4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

　　8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

　　五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的'法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　7、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

　�。�1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

　�。�4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。

　　10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

　　11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　3、醫(yī)教科負責(zé)封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施。

　　七、病歷質(zhì)量管理

　　1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。