企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

時間：2022-11-01 15:57:59 報告我要投稿

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企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告1

　　一、事故經(jīng)過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨

　　科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

　　二、安全生產(chǎn)事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。

　　事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)。

　　7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責(zé)任。

　　三、教訓(xùn)

　　本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。

　　3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。

　　2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。

企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告2

　　一、事故概況

　　事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)

　　事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)

　　事故發(fā)生地點：xx車間崗位

　　起因物：

　　事故類別：

　　事故原因：

　　事故嚴(yán)重級別：

　　事故損失工作日總數(shù)：天

　　傷亡人員情況：

　　作業(yè)種類：

　　二、事故損失

　　總損失：xx萬元

　　(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬元

　�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;

　�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;

　�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。

　　(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元

　�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：

　�、诠ぷ鲹p失價值：

　�、墼磽p失價值：

　　④治理環(huán)境污染的費用：

　�、菅a充新員工的培訓(xùn)費用：

　　⑥其他損失費用：

　　三、事故簡要經(jīng)過

　　事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;

　　(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;

　　(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;

　　(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;

　　(5)事故的報告經(jīng)過;

　　(6)事故搶救及事故救援情況;

　　(7)事故的善后處理情況;

　　(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

　　(對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)

　　(1)事故發(fā)生的直接原因

　　直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：

　�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。

　�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。

　�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。

　　(2)事故發(fā)生的間接原因

　　間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的'設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。

　�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。

　�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。

　�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。

　　(3)事故發(fā)生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調(diào)查組認為事故的性質(zhì)是一起事故

　　五、總結(jié)事故教訓(xùn)

　　事故發(fā)生單位要認真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

　　2、事故單位主要負責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

　　3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

　　4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);

　　六、事故防范和整改措施

　　事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。

　　七、事故責(zé)任認定和對責(zé)任者處理的意見

　　通過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對認定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。

　　1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。

　　2、主要責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。

　　3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。

　　直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：

　　(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);

　　(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;

　　(3)擅自開動機器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。

　　領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：

　　(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;

　　(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;

　　(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負荷運轉(zhuǎn);

　　(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;

　　(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。

　　主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負有主要責(zé)任的人。

　　八、其他附件

　　1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。

　　2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。

企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告3

　　xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區(qū)建設(shè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到報案后，領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，責(zé)令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調(diào)查組，進行現(xiàn)場檢查、筆錄、調(diào)閱相關(guān)資料工作。

　　一、事故單位概況

　　廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業(yè)注冊為:x，屬集體企業(yè)，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結(jié)構(gòu)，該工程項目經(jīng)理為吳培紅，事故發(fā)生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設(shè)單位為廈門王氏明發(fā)打火機有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項目總監(jiān)為楊海平。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況

　　xx年4月23日16時20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內(nèi)墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經(jīng)理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1、直接原因

　　(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎(chǔ)時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。

　　(2)井字架卸料平臺安全門設(shè)置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。

　　(3) 施工機械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機的聯(lián)絡(luò)信號。

　　2;間接原因

　　(1)思明區(qū)建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發(fā)生問接原因。

　　(2)思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現(xiàn)場工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現(xiàn)象，是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　(3)施工單位現(xiàn)場安全員，對施工現(xiàn)場檢查不夠細致，對施工現(xiàn)場違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時制止。

　　四、事故性質(zhì)的認定

　　該起事故是一起施工單位沒有對作業(yè)工人進行安全技術(shù)交底，現(xiàn)場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產(chǎn)事故。

　　五、相關(guān)單位的責(zé)任情況及處理建議

　　1、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責(zé)任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責(zé)任。

　　2、泥水班班組長馮大彪對施工現(xiàn)場三機工何春梅明顯違反作業(yè)規(guī)程的舉動不能及時發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致事故發(fā)生，建議公司給予處分。

　　3、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現(xiàn)場安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設(shè)重大事故調(diào)查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門或其他部門報告。建議建設(shè)行政主管部門給予思明區(qū)建筑工程總公司在海滄區(qū)暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。

　　4、施工單位現(xiàn)場安全員呂阿民，對施工現(xiàn)場檢查不夠細致，沒有及時發(fā)現(xiàn)工人的違章作業(yè)，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。

　　5、公司項目經(jīng)理吳培紅對施工現(xiàn)場的管理不到位，沒有及時制止未經(jīng)安全教育及安全培訓(xùn)的工人進場作業(yè)，沒有落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進行三級教育的要求，建議建設(shè)行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。

　　6、鄭州中興工程監(jiān)理有限公司對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督?jīng)]有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監(jiān)督落實，對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)理責(zé)任。建議建設(shè)主管部門給予通報批評的行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)和總結(jié)

　　為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:

　　1、施工單位、建設(shè)單位和監(jiān)理單位要認真吸取這起重大事故的教訓(xùn)，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。

　　2、切實加強現(xiàn)場施工管理，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。

　　3、加大施工現(xiàn)場的安全投入，使“以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設(shè)。

　　4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設(shè)備和自動安全門在工地的使用

　　附：1、事故筆錄

　　2、所調(diào)閱的有關(guān)資料

　　3、事故調(diào)查組人員名單

　　4、調(diào)查組成員會議簽到單

　　5、思明區(qū)建筑工程總公司提供的的該次事故的補充筆錄

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