申報工傷報告
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申請人：_________________公司
單位地址：_________________硫鐵礦
法定代表人：_________________聯(lián)系電話：______________
事故當事人：_________________性別：_________________男出生年月：_________________________年_________月_______日
工作崗位：_________________巖工聯(lián)系電話：______________
家庭地址：_________________號
事故發(fā)生經(jīng)過：___________年________月________日________點________分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。__________、__________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：_________________
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：_________________左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：_________________公司
___________年________月________日
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